Professeur de pneu mophtisiologie
Mr. IRAQI Ahmed Juges
Professeur d'anatomie pathologique
Mr. ZAOUI Ali
Maitre de conférence agrégé de médecine interne
UNIVERSITÉ HASSAN Il
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE
CASABLANCA
Présentée
et soutenue publiquement le 11-9-1991
PAR:
Mr. RAKAA Abdelwahab
NE LE 15 MAI 1964 A CASABLANCA
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
MOTS CLES : Carcinome bronchique - Bronchofibroscopie
Indications - Résultats
JURY:
Mme. BOUAYAD EL MEJJAD
Zoubida
Professeur de pneu
mophtisiologie
Mr. IRAQI
Ahmed
Juges
Professeur d'anatomie
pathologique
Mr. ZAOUI Ali
Maitre de conférence agrégé
de médecine interne
UNIVERSITÉ HASSAN II
FACULTÉ DE MÉDECINE
CASABLANCA
Doyens Honoraires: Pr. DIOURI Ali Pr. SRAIRI Abdeslam
Vice doyens honoraires: Pr. CHERKAOUI Abdellatif Pr. IRAQI Ahmed
Administration: Pr. HAROUCHI Abderrahim ----------Doyen
Pr. ZEROUALI OUARITI Najib--------Vice-doyen Mr. EL HNOT Mokhtar---------------Secrétaire Générale
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A MA TRÈS CHÈRE SOEUR SAADIA, SON MARI AHMED ET LEURS FILLES JAMILA ET KARIMA.
Ces quelques lignes ne sauraient suffire pour exprimer mon profond amour
et ma reconnaissance.
Vous symbolisez pour moi le soutien permanent.
Que Dieu, le tout puissant, vous garde et vous procure santé et bonheur.
A MA SOEUR BAHIJA ET MON FRÈRE ABDELLATIF.
Quels que soient les mots, je ne pourrai vous exprimer mon grand amour
et mon affection.
Je vous serai toujours redevable de votre aide et de votre soutien prodigué
lors de l'élaboration de ce travail.
Mes souhaits de bonheur et de réussite.
A MA SOEUR KENZA
Qu'elle croit en mon amour et mon grand attachement.
A MON FRÈRE MOHAMED
Que ce modeste travail soit le témoignage de mon affection et de mon amour.
Puisse Dieu vous procurer beaucoup de réussite, santé et bonheur.
A MA SOEUR BADIA
Tu es pour moi, une soeur et une amie, tu m'a beaucoup aidé.
Ta présence permanente a été un facteur important dans la réussite de
mes études.
Je te souhaite beaucoup de succès dans ta vie.
A MA SOEUR NAIMA
Aucune expression ne saura exprimer les sentiments fraternels et chers
que j'ai pour toi.
Je te souhaite beaucoup de bonheur et de bonne santé.
A MON FRÈRE ABDELLAH
Tu es cher pour moi, que ce modeste travail t'exprime mon affection et
mon amour.
A MON NEVEU MOHAMED ET MES NIÈCES FATIMA ET MERYEM.
En témoignage de l'affection que je leur porte.
A Mlle SAIH IDRISSI NEZHA
Tu restes pour moi le symbole de bonté, d'honnêteté et d'affection. Ton
soutien moral ne m'a jamais manqué.
Que ce travail te traduise ma reconnaissance, mon estime et mon respect.
A MON AMI AAZZA ALI
Je ne peux laisser passer cette occasion sans que tu saches que tu es pour
moi plus qu'un ami, tu es plutôt un frère.
Je te souhaite beaucoup de réussite et de bien être.
Que notre relation d'amitié, de fraternité, de respect et de fidélité soit
éternelle.
A MON AMI BOUILLE LAHOUCINE, SON ÉPOUSE NAJAT ET LEUR PETIT ENFANT ABDELWAHAB
Mon ami LAHOUCINE, si tu as choisi mon nom pour ton fils c'est que notre relation
est au delà de toutes les amitiés.
Que Dieu procure à toi et à ta famille santé et bonheur.
A MONSIEUR ROUGANI MOHAMED
En témoignage de nos liens d'amitié et en guise de mes remerciements et
reconnaissance pour ton soutien.
A MES AMIS GHOURISS ABDELGHANIj DAROUI AHMED, HAMAMA ABDERRAHIM, CHADLI AHMED,
LAZGAH JAMALet KARIMI EL MOSTAPHA
Que notre amitié soit exemplaire et éternelle.
A TOUS MES AMIS
A TOUTE MA FAMILLE
A TOUS CEUX QUI ONT COLLABORE DE PRÈS OU DE LOIN DANS L'ÉLABORATION DE CE TRAVAIL.
A NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR BARTAL MOHAMED
PROFESSEUR DE PNEUMOPHTISIOLOGIE AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA CHEF DE SERVICE DE PNEUMOPHTISIOLOGIE A L'HÔPITAL IBN ROCHD
Vous nous faites un grand honneur en acceptant la présidence du jury de
notre thèse, comme vous nous faites honneur d'être vos disciples.
Puissent des générations et des générations avoir la chance de profiter
de votre savoir qui n'a d'égal que votre sagesse et votre bonté.
Veuillez trouver ici, l'expression de notre profonde estime et notre admiration.
A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR BAHLAOUI ABDELKRIM
MAÎTRE DE CONFÉRENCE AGRÉGÉ DE PNEUMOPHTISIOLOGIE AU CHU IBN ROCHD DE
CASABLANCA
Nous tenons à vous remercier pour nous avoir fait confiance pour
l'élaboration de ce travail.
Les conseils que vous nous avez prodigué ont été très précieux, nous vous
en remercions.
Vos qualités professionnelles et votre dynamisme ne peuvent que susciter
notre estime.
Veuillez trouver ici, l'assurance de notre reconnaissance et notre profond
respect.
A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE
MADAME LE PROFESSEUR BOUAYAD EL MEJJAD ZOUBIDA
PROFESSEUR DE PNEUMOPHTISIOLOGIE AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA CHEF DE SERVICE DE PNEUMOPHTISIOLOGIE A L'HÔPITAL 20 AOÛT 1953
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité avec laquelle vous
avez accepté de juger notre travail.
Votre simplicité, votre amabilité ont toujours forcé notre admiration.
Veuillez accepter l'expression de notre vive gratitude et notre
considération.
A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR IRAQI AHMED PROFESSEUR D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE AU
CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA.
Nous avons apprécié la simplicité et la cordialité de votre accueil.
Nous vous remercions d'avoir accepté de faire partie du jury de notre thèse.
Veuillez trouver ici, notre fidèle reconnaissance
A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE
MONSIEUR ZAOUI ALI MAÎTRE DE CONFÉRENCE AGRÉGÉ DE MÉDECINE INTERNE AU
CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA.
Nous vous remercions très sincèrement pour l'honneur que vous nous faites
en siégeant au jury de notre thèse.
Nous sommes particulièrement touchés par la chaleur de votre accueil et
votre sympathie.
Ayez l'assurance de notre grand respect.
SOMMAIRE
PLAN GÉNÉRAL
INTRODUCTION
HISTORIQUE
L'ENDOSCOPIE TRACHEOBRONCHIQUE
I - L'endoscopie trachéo-bronchique au bronchoscope classique ............... II - L'endoscopie trachéo-bronchique au bronchofibroscope .................... III - Les avantages de la fibroscopie par rapport à la bronchoscopie classique IV - Les inconvénients de la fibroscopie V - Les indications de la fibroscopie ....
MATÉRIEL ET MÉTHODES D'ÉTUDE
RÉSULTATS
I- Répartition des patients selon le Sexe. II- Répartition des patients selon l'âge. III - Le tabagisme IV - Les indications
IV.1 -Les signes respiratoires... IV.2 - Les signes extra respiratoires
V- Les aspects endoscopiques ....
VI- Les prélèvements endoscopiques effectués .......
VII- Les conclusions endoscopiques ...
VIII- Les carcinomes confirmés ........
VIII.1 -Les carcinomes confirmés par la fibroscopie.................. VIII.1.1 - Selon le type de prélèvement VIII.1.2 - Selon l'aspect endoscopique
VIII.2 - Les carcinomes confirmés par d'autres moyens.................
IX- Le type histologique..................
IX.1 - Les types histologiques précisés par les prélèvements endoscopiques.
IX.1.1 - Selon le type de prélèvement IX.1.2 - Selon l'aspect endoscopique IX.2 - Les autres moyens diagnostiques ayant précisé le type histologique.
IX.3 - Les différents types histologiques.
X - Les diagnostics redressés
COMMENTAIRES
DÉPISTAGE ET PRÉVENTION DES CARCINOMES
BRONCHIQUES............................
CONCLUSION
RÉSUMES...................
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES ABRÉVIATIONS
Asp Br :Aspiration bronchique. BGG :Biopsie ganglionnaire. BMP :Biopsie de masse pariétale. BrL :Bronche lobaire. BrP :Bronche principale. BTB :Biopsie transbronchique. Bth :Biopsie lors d'une thoracotomie. LI :Lobaire inférieure. LM :Lobaire moyenne. LS :Lobaire supérieure. PBP :Ponction biopsie pleurale. PBPTP :Ponction biopsie pulmonaire transpariétale. PyB :Pyramide basale. Seg :Segmentaire. Sous seg :Sous segmentaire. TH :Type histologique. TI :Tronc intermédiaire.
INTRODUCTION
L'endoscopie laryngo-trachéo-bronchique est l'examen par vision directe
ou à l'aide d'instruments d'optique, du larynx, de la trachée et d'une partie de
l'arbre bronchique. Le passage du pharynx et du larynx permet au cours du même
examen d'observer les voies aériennes supérieures et d'acquérir des informations
précieuses.
Au début, l'endoscopie bronchique se faisait exclusivement par un matériel
rigide:le bronchoscope rigide. Des améliorations techniques successives apportées
à ce matériel ont permis de concevoir et de réaliser le fibroscope souple dont les
indications se sont rapidement étendues et la bronchoscopie classique n'est
actuellement réservée que pour des indications particulières (extraction de corps
étranger par exemple).
Les renseignements fournis et la contribution apportée à la pneumologie par
l'endoscopie trachéo-bronchique, en particulier dans le carcinome bronchique, sont
considérables et on est aujourd'hui en droit de se demander comment sans elle,
la pneumologie aurait pu atteindre son développement actuel.
HISTORIQUE
Longtemps, l'étude endoscopique des voies aériennes supérieures se borna à
la laryngoscopie et à la trachéoscopie. C'est le perfectionnement de l'éclairage
électrique par Edisson en 1880 qui permit de concevoir la bronchoscopie.
En 1897, la première endoscopie bronchique fut réalisée par KILLIAN au
biais d'un oesophagoscope de KUSMAUL dans un but thérapeutique: l'extraction d'un
corps étranger osseux de la bronche souche droite chez un vieillard (1).
Entre 1907 et 1925 CHEVALIER JAKSON décrit de nouvelles indications, crée
l'éclairage distal, les optiques, les pinces à biopsie et met au point une
technique d'anesthésie locale (2).
En 1952, FOURESTIER, GLADU et VULMERE présentent "le Bronchoscope universel
à lumière froide" (1,2).
En 1957, le premier fibroscope gastrique a été inventé, il devient très vite
un objet d'envie pour les pneumologues (1,2).
En 1964, un japonais, IKEDA adapte un fibroscope gastrique à l'étude des
bronches, mais cet appareil ne fut commercialisé qu'en 1967 et la première
utilisation est réalisée en 1970 au Japon et aux USA (1,2). Après avoir fait l'objet de critiques plus ou moins justifiées, la
broncho-fibroscopie s'est rapidement et tout naturellement imposée à tous par
sa maniabilité et son efficacité.
L'ENDOSCOPIE TRACHEO-
BRONCHIQUE
I -L'ENDOSCOPIE TRACHEO-BRONCHIOUE AU BRONCHOSCOPE CLASSIQUE : (1,2,3)
I.1 - Le matériel :
I.1.1 - Le bronchoscope
Le bronchoscope est constitué par un tube métallique rigide de 40cm de long
en moyenne, dont l'extrémité distale est taillée en biseau; sa section varie de 2,5
à 8,5mm. Dans sa paroi, une baguette de quartz ou de fibres de verre est raccordée
à une source de lumière froide d'intensité réglable. Certains bronchoscopes sont
équipés à leurs extrémités proximales d'un embaut permettant l'oxygénothérapie,
d'autres sont entourés à leurs extrémités distales d'un ballonnet pour la
ventilation assistée.
1.1.2 - Le matériel complémentaire
Ce matériel comporte :
*les optiques: à système de lentilles et de prismes, rendant possible l'exploration
directe ou latérale sous un angle variable de 300, 600 ou 900.
*les tiges d'aspiration: elles sont flexibles et reliées à un système d'aspiration. *Le pulvérisateur anesthésique d'HASLINGER: utile pour compléter l'anesthésie au
cours de l'examen.
*Les pinces à biopsie: leurs extrémités sont munies de deux mors tranchants dont
la disposition est fonction des indications et des conditions de prises biopsiques
directes ou latérales.
1.2 - L'intubation :
Le malade est couché en décubitus dorsal, la tête défléchie au maximum. De
la main gauche, l'opérateur protège la denture supérieure. Le bec du bronchoscope
est introduit jusqu'à l'épiglotte qu'on charge en la soulevant pour passer en avant
et découvrir l'orifice laryngé. Après une rotation de 900 mettant le biseau dans
l'axe verticale, la fente laryngée est franchie, toujours sous contrôle de la vue.
1.3 - L'exploration :
L'optique directe est introduite pour l'exploration de la zone sous
glottique, puis de la trachée, de la carène et des orifices des bronches souches.
L'exploration des orifices lobaires et segmentaires est mieux appréciée avec les
optiques à 30 ou 600. Pour explorer 1 'arbre droit, la tête du patient est placée en rotation
gauche et l'orifice en biseau du bronchoscope tourné vers la droite. on explore
successivement la bronche souche droite, la lobaire supérieure et ses orifices,
le tronc intermédiaire, l'orifice lobaire moyen, l'orifice apical inférieur et les
orifices de la pyramide basale.
Pour explorer l'arbre gauche, la tête du patient est placée en rotation
droite maximale, l'orifice en biseau du bronchoscope tourné à gauche. on explore la
bronche souche gauche, l'orifice lobaire supérieur et ses divisions culminales et
lingulaires et enfin, les divisions lobaires inférieures avec l'orifice apicale
supérieure et les orifices de la pyramide basale.
L'introduction, l'exploration et le retrait doivent être douces et
progressives et toujours sous contrôle de la vue. Les prélèvements sont toujours
suivis d'un contrôle pour éventuel tamponnement.
1.4 Les indications préférentielles du bronchoscope rigide :
*La bronchoscopie rigide trouve son indication chaque fois qu'on a une
contre indication de la bronchofibroscopie (patients ventilés, sténose laryngée et
trachéale...
*Au cours des hémoptysies massives.
*Extraction de corps étrangers.
*Biopsies étagées des éperons et des tumeurs proximales pour obtenir un
gros fragment.
Mais actuellement, la fibroscopie tend à remplacer de plus en plus la
bronchoscopie rigide même dans le domaine théoriquement réservé à celle-ci.
1-5 - Les incidents et accidents :
La rupture trachéale, le laryngospasme et les plaies laryngées sont des
incidents qui peuvent se produire au cours de l'examen endoscopique par le
bronchoscope rigide.
La seule contre indication formelle à la bronchoscopie rigide est
l'anévrysme de l'aorte.
II - L'ENDOSCOPIE TRACHEOBRONCHIQUE AU BRONCHOFIBROSCOPE :
II.1- Le bronchofibroscope :(1,2,3,4,5)
Les éléments constituant le fibroscope sont les mêmes quelque soit le
fabricant, en effet, l'appareil est constitué d'un long cylindre souple d'environ
60cm de long et de 3 à 6mm de diamètre selon le modèle utilisé. Le cylindre, recouvert d'une enveloppe en plastique très souple à son
extrémité, renferme quatre éléments.
1 - Un ou deux trousseaux de fibres optiques se prolongeant au dehors de l'appareil
et amenant la lumière d'une source externe, alimentée par une lampe à halogène
jusqu'à l'extrémité distale;
2 - un ou deux trousseaux de fibres, conducteurs d'images comprenant 15 à 20.000
fibres de 9 à 10 microns de diamètre chacune;
3 - un à deux canaux creux (selon le modèle de l'appareil) d'environ 2mm de diamètre
réunissant l'extrémité distale à l'extrémité proximale, permettant des aspirations,
l'introduction d'anesthésiques ou de sérums et le passage de brosses et de pinces à
biopsie;
4 - une chaînette qui, manoeuvrée par un palonnier fixé sur la poignée, transmet à
l'extrémité du cylindre souple des impulsions faisant couder l'extrémité de celui-ci
dans un plan horizontal, sur 5 centimètres environ, et permettant des angulations
dans les deux sens.
Cet ensemble est ajusté à la poignée de contrôle, qui comprend l'optique
axiale et les dispositifs de commande et de réglage.
La source lumineuse extérieure est une puissante lampe aux halogènes,
refroidie par un ventilateur. La lumière est transmise au fibroscope par un cordon
de fibres de verre (fig. 1).
11.2 - Le matériel complémentaire : (1,2,3).
Le matériel complémentaire comporte :
1 - Les micro pinces à biopsie: Leur diamètre varie de 1,5 à 2 millimètres et sont
de types variés (pince à dent, pince à deux coupelles ... ), leur choix est
fonction des indications et des conditions de prises biopsiques directes ou
latérales.
2 - Les brosses :. Elles sont constituées par un écouvillon en fils de nylon dur
sertis à l'extrémité d'une tige métallique qui n'est qu'un simple fil d'acier
entouré d'un cathéter protecteur d'où la brosse n'émerge qu'à l'instant du
prélèvement.
3 - Les cathéters d'aspiration : Ils sont entourés par un petit tube en gomme non
traumatisant et flexible relié au système d'aspiration.
4 - Le pulvérisateur anesthésique d'HASLINGER: Son rôle est de compléter
l'anesthésie au cours de l'examen.
5 - Un matériel optique complémentaire: Il comporte des fibres de dérivation pour
observation simultanée. Des appareils photographiques et des caméras sont utilisés
notamment pour faciliter l'enseignement, actuellement disponible dans le service
depuis le mois de Septembre 1990.
La salle d'endoscopie doit comporter, outre les fibroscopes, le matériel
nécessaire à une éventuelle réanimation: Aspirateurs, oxygène, cardioscope,
médicaments d'urgence et un matériel varié pour traitement des différents
prélèvements.
figure 1: Le bronchofibroscope
III - LES AVANTAGES DE LA FIBROSCOPIE PAR RAPPORT A LA BRONCHOSCOPIE
CLASSIQUE : (1,2,6,7,8).
La fibroscopie bronchique apporte de nombreuses progrès, entre autres:
1 -Une transformation des conditions d'examen pour le malade. C'est un examen
indolore, non gênant, et sa répétition est facilement acceptée par le malade; qui
est par ailleurs, souvent réticent face à l'emploi du bronchoscope rigide.
2 - l'utilisation du fibroscope souple permet d'éviter de nombreuses limites de la
bronchoscopie rigide;
3 - une amélioration notable du champ de vision, le fibroscope, par sa finesse, sa
souplesse et les possibilités de guidage qui lui sont propres, permet de voir
facilement les divisions des bronches sous segmentaires inaccessibles au
bronchoscope rigide, le nombre de bronches examinables augmente ainsi
considérablement;
4 - une extension importante des possibilités de prélèvements: Biopsies, brossage et
aspirations, avec accès aux petites lésions périphériques et aux lobes supérieurs; 5 - le lavage bronchiolo-alvéolaire qui trouve son indication dans la sarcoïdose
dont il juge l'évolutivité et dans le traitement des protéinoses alvéolaires.
IV - LES INCONVÉNIENTS DE LA FIBROSCOPIE:(1,2,6,9,10,11)
Comme toute médaille qui a son revers, le bronchofibroscope possède certains
inconvénients:
1 - Son prix actuellement encore trop élevé;
2 - sa fragilité, en effet cet appareillage doit être manipulé avec
précautions, tant du fait de la fragilité du système optique, que du système de
béquillage, les réparations en sont aléatoires;
3 - les difficultés de stérilisation, en effet le fibroscope ne supporte ni
la chaleur, ni le formol, ni les techniques agressives; impose l'utilisation de
solutions antiseptiques concentrées. Cette technique impose des rinçages prolongés
nécessaires pour désinfecter l'appareil et éliminer toute cellule pathologique
résiduelle.
Il semble qu'actuellement la solution la plus rapide et la plus efficace
consiste à immerger l'appareil dans une solution à 2% de glutaraldehyde
(laboratoire CIDEX) pendant dix minutes: selon le laboratoire une immersion de dix
minutes détruit tous les germes y compris le bacille de koch et le pyocyanique,
mais en raison des lésions chimiques de la
muqueuse bronchique que cette solution entraîne, un lavage très soigneux doit être
pratiqué par la suite.
LECLERC P. et Collaborateurs (11) rapportent une étude de la contamination
des fibroscopes bronchiques par les mycobactéries portant sur six ans et 8750
examens. 19 fois les résultats sont revenus positifs pouvant donner lieu à une
contamination (0,07%). Les auteurs insistent sur le rôle des accessoires et des
pièces de raccords trop souvent négligées, donnant lieu à des faux positifs pour
les malades suivants.
4 - Les difficultés de repérage: c'est un inconvénient majeur et tous les
auteurs insistent sur cette difficulté, qui s'atténue au fur et à mesure de
l'entraînement de l'opérateur. Si le repérage est facile au niveau lobaire, il est
déjà difficile au niveau segmentaire et beaucoup plus difficile au niveau sous
segmentaire, la vision est en effet, toujours axiale et directe. Cet obstacle,
nécessite souvent le retour en amont, voire pour certains un repérage radioscopique
ou radiographique de face et de profil.
5 - L'exiguïté des prélèvements: la précision et la multiplication des
prises biopsiques, comme l'entraînement des anatomopathologistes sont des moyens qui
permettent de palier à cet inconvénient. Un grand effort d'adaptation est donc
demandé aux anatomopathologistes pour ne pas perdre les acquis technologiques
précieux de l'endoscopie bronchique.
V - LES INDICATIONS DE LA FIBROSCOPIE : (1,2,3,6,9,12)
La fibroscopie bronchique prend actuellement une telle importance qu'il faut
maintenant séparer les indications diagnostiques des gestes thérapeutiques.
V.1 - Les indications diagnostiques:
V.1.1 - Le carcinome bronchique :
La fibroscopie bronchique permet de confirmer le carcinome et préciser son
type histologique. Des examens fibroscopiques répétés à intervalles régulières
permettent la surveillance des carcinomes bronchiques traités (12).
V.1.2 - L'hémoptysie:
Elle constitue une indication formelle à la fibroscopie bronchique, qui apporte
assez de renseignements surtout en phase hémoptoique.
V.1.3 - Dans le cadre d'un bilan préthérapeutique:
La fibroscopie bronchique est indispensable au bilan préthérapeutique des
carcinomes bronchiques et s'impose aussi pour le bilan des cancers oesophagiens,
thyroïdiens et laryngés à la recherche de compression ou d'envahissement
trachéo-bronchique (3,13,14).
V.1.4 - La sarcoïdose et les autres pneumopathies interstitielles diffuses :
Dans la sarcoïdose les biopsies bronchiques étagées et les biopsies
transbronchiques peuvent confirmer le diagnostic alors que le lavage
bronchiolo-alvéolaire permet de juger de l'évolutivité. Dans les autres
pneumopathies interstitielles diffuses, les différents prélèvements effectués au
cours de l'examen fibroscopique, peuvent rattacher à leurs causes ces pneumopathies
(Pneumoconioses, miliaire tuberculeuse...
V.1.5 - Les lymphomes :
Leur localisation au niveau du poumon est mise en évidence essentiellement par les
biopsies transbronchiques (3).
V.1.6 - La tuberculose :
La fibroscopie nous permet de diagnostiquer la tuberculose bronchique ou
broncho-pulmonaire, soit par la mise en évidence de la lésion spécifique de la
tuberculose (Granulome épithélio-géganto-cellulaire avec nécrose caséeuse) sur
les prélèvements biopsiques perfibroscopiques, soit par l'identification du BK
dans le liquide d'aspiration bronchique.
V.1.7 - Les suppurations broncho-pulmonaires traînantes et les pleurésies :
Dans ces deux grandes entités, la fibroscopie bronchique fait partie
intégrante du bilan à la recherche d'une cause locale favorisante: tumeur, corps
étranger, ...
V.1.8 - Les Pneumopathies des immunodéprimés:
Dans ce cadre la fibroscopie bronchique est pratiquée essentiellement pour
des recherches bactériologiques, virologiques et mycologiques.
V.1.9 - Les traumatismes thoraciques violents:
La fibroscopie est pratiquée à la recherche des fractures trachéales ou
bronchiques.
V.2 - Les indications thérapeutiques:
V.2.1 - Le retrait des corps étrangers:
La fibroscopie permet de localiser le corps étranger et le retirer sous
contrôle de la vue.
V.2.2 - En anesthésie et réanimation:
La fibroscopie permet des intubations difficiles et par l'aspiration elle
permet la levée immédiate des atélectasies causées par des bouchons mucopurulents
au cours des pneumopathies bactériennes sévères, des mucoviscidoses et des abcès
étendus du poumon.
V.2.3 - Le traitement des fistules broncho-pleuro-cutanées :
Il consiste à obstruer la bronche la plus distale ventilant la fuite, soit
par une bille retirée secondairement, soit en poussant en quelques secondes à
travers un cathéter du methyl-cyano-aylate qui se solidifie immédiatement.
V.2.4 - Dans les Protéinoses alvéolaires:
La fibroscopie permet de réaliser des lavages broncho-alvéolaires dans un
but thérapeutique. V.2.5 - Le traitement par les rayons laser :
Le rayon laser permet la photo coagulation ou la carbonisation des tumeurs
inopérables, des biopsies hémorragiques ou des granulomes.
V.2.6 - L'immunothérapie des cancers bronchiques :
Se fait par le vaccin antituberculeux qu'on introduit sous fibroscopie dans la
tumeur elle-même.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
D'ÉTUDE
I - Présentation:
Afin d'apprécier l'apport de la fibroscopie trachéo-bronchique dans le
diagnostic du carcinome bronchique, nous proposons une étude rétrospective des
résultats de 510 examens fibroscopiques pratiqués dans le service de pneumologie de
l'hôpital du 20 Août 1953 de Casablanca (Pr. BOUAYAD Z.), pendant deux ans et demi
(de Juin 1988 à Décembre 1990), chez des patients où le diagnostic de carcinome
bronchique a été retenu.
Les prélèvements effectués lors des examens fibroscopiques sont traités et
interprétés au laboratoire d'anatomie pathologique du CHU Averroès de Casablanca
(Pr GUERBAOUI M).
Cette étude est faite par le biais d'une grille préalablement établie
réunissant des renseignements d'ordre épidémiologique (âge, sexe, tabagisme etc...
clinique, radiologique et endoscopique (tableau I).
Tableau I : La grille d'exploitation.
Numéro de la fibroscopie: Numéro du dossier:
Age: Sexe:
Tabagisme : Actif Passif Cannabisme : Alcoolisme : Indications de la fibroscopie * signes respiratoires cliniques * Signes radiologiques : * Signes extra thoraciques Diagnostics suspectés Intubation :
Aspect endoscopique et siège des lésions
Prélèvements :
Résultats des Prélèvements
Incidents :
Autres explorations ayant contribué au diagnostic:
Diagnostic retenu :
RÉSULTATS
Le nombre d'examens fibroscopiques réalisés chez nos 408 patients porteurs
de
pendant la durée d'étude est de 1628.La fibroscopie faite dans le cadre du carcinome
bronchique représente donc 31,3% .
Certains patients ont bénéficié de l'examen plus d'une fois :
*321 patients ont bénéficié de l'examen 1 fois soit 78,7%;
*74 patients ont bénéficié de l'examen 2 fois soit 18,1%;
*il patients ont bénéficié de l'examen 3 fois soit 2,7%;
*2 patients ont bénéficié de l'examen 4 fois soit 0,5%.
I - RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE:
Dans notre étude on note une forte prédominance masculine avec 362 hommes (88,7%)
(tableau II). Tableau II :La répartition selon le sexe
Sexe N %
Hommes 362 88,7 % Femmes 46 11,3 %
Total 408 100 %
II - RÉPARTITION DES PATIENTS SELON L'AGE:
L'âge de nos patients était compris entre 22 et 89 ans, mais 262 patients (64,3%)
avaient un âge compris entre 50 et 70 ans; et 378 patients (92,6%) avaient un âge
compris entre 40 et 80 ans: âges de prédilection des carcinomes bronchiques
(tableau III).
Tableau III :La répartition selon l'âge.
AGE N %
<30 ans (22 ans) 1 0,2 %
30 - 39 20 4,9 %
40 - 49 45 11 % -
50 - 59 112 27,5 %
60 - 69 150 -36,8 % %92,6%
64,3%
70 - 79 71 -17,4 % - 80 - 89 9 2,2 %
Total 408 100 %
III - LE TABAGISME:
III.1 - Le tabagisme actif:
Globalement, on compte 351 fumeurs soit 86% des patients, mais le tabagisme
masculin est prédominant puisque sur les 362 hommes on compte 337 fumeurs (93,1%)
alors que chez les 46 femmes on compte uniquement 14 fumeuses (30,4%) (tableau IV).
Tableau IV : La répartition selon le facteur tabac et selon le sexe.
Masculins Féminins Total n % n % N % Fumeurs 337 93,1% 14 30,4% 351 86% Non fumeurs 25 6,9% 32 69,6% 57 14%
Total 362 100% 46 100% 408 100 %
La quantification du tabagisme en paquet année (PA) montre que la
consommation du tabac varie entre 0,2 et 150 PA, mais la majorité de nos patients
(64,7%) consomme entre 20 et 60 PA (tableau V).
Tableau V: La répartition selon la quantité de tabac consommée (PA).
Nombre de PA N % < 20 41 11,7 % 20 - 39 133 37,9 %-
64,7% 40 - 59 94 26,8 %- 60 - 79 44 12,5 % 80 - 99 24 6,8 % > 100 15 4,3 %
Total 351 100 %
L'intoxication tabagique est souvent associée à d'autres habitudes toxiques,
c'est ainsi que nous avons noté 140 cas d1ethylisme associé soit 39,9% dont deux
femmes (14,3%) et 30 cas de cannabisme associé ou non à l'éthylisme soit 8,5%.
111.2 - Le tabagisme Passif:
Parmi les 57 patients non fumeurs, on note une exposition à la fumée du
tabac (tabagisme passif) chez 22 patients soit 38,6%. La répartition de ce paramètre
selon le sexe montre que parmi les 25 hommes non fumeurs, 5 soit 20% sont considérés
comme fumeurs passifs; et parmi les 32 femmes non fumeuses, 17 soit 53,1% sont
considérées comme fumeuses passives (tableau VI).
Tableau VI :La répartition selon le tabagisme passif et selon le sexe.
Tabagisme masculins Féminins Total passif n % n % N % oui 5 20% 17 53,1% 22 38,6% NON 20 80% 15 46,9% 35 62,4%
Total 25 100% 32 100% 57 100 %
On note que le tabagisme passif est fréquent chez les femmes car souvent leurs
conjoints sont des fumeurs.
IV - LES INDICATIONS :
Les indications de la fibroscopie bronchique reposent sur des signes
cliniques, rarement isolés, le plus souvent associés entre eux et à des signes
radiologiques. Les signes cliniques les plus importants sont une altération de l'état
général chez un sujet âgé de plus de 40 ans, le plus souvent fumeur et qui présente
des signes d'ordre respiratoire (toux, hémoptysie ... ) et/ou extra-respiratoire
(existence d'adénopathies périphériques ou de néoplasme probable ou confirmé).
Ces signes cliniques ont conduit à faire une radiographie thoracique qui a montré
dans tous les cas une image thoracique anormale.
IV.1 - Les signes respiratoires:
IV.1.1 - Les signes cliniques:
IV.1.1.1 - Les signes fonctionnels : (tableau VII)
*le syndrome bronchique: d'intensité variable, avec toux sèche ou productive
donnant une expectoration muqueuse ou mucopurulente est retrouvée chez 312 patients
soit dans 76,5% des cas.
* l'hémoptysie : sous toutes ses formes cliniques (crachats striés de sang, de
moyenne abondance ou très abondante) est retrouvée chez 164 patients soit dans 40,2%
des cas.
*la dyspnée : d'intensité variable, de repos ou d'effort, est retrouvée chez 144
patients soit dans 35,3% des cas.
* La douleur thoracique : d'intensité et de siège variable, spontanée ou révélée
par l'examen, est retrouvée chez 200 patients soit dans 49% des cas. Elle traduit
une atteinte pleurale ou pariétale, donc un carcinome évolué.
IV.1.1.2 - Les signes physiques : (tableau VII)
L'examen clinique pleuro-pulmonaire révèle des anomalies variables en
fonction de la forme clinique du carcinome bronchique.
*le syndrome de condensation : est retrouvé chez 144 patients soit dans 35,3% des
cas.
*le syndrome de suppuration broncho-pulmonaire: est retrouvé chez 60 patients soit
dans 14,7% des cas.
*le syndrome pleural : à type de syndrome d'épanchement liquidien pleural, est
retrouvé chez 84 patients soit dans 20,6% des cas.
*les tuméfactions de la paroi thoracique: sont retrouvées chez 24 patients soit
dans 5,9% des cas.
* le syndrome de compression médiastinale: est retrouvé chez 120 patients soit dans
29,4% des cas avec 72 compressions du récurent (dysphonie) , 28 syndromes caves
supérieurs, 16 compressions oesophagiennes (dysphagie), et 4 syndromes de
CLAUDE BERNARD HORNER avec ptôsis, myosis et enophtalmie.
Tous ces signes cliniques sont rarement isolés mais le plus souvent groupes
entre eux.
A noter que chez 20 patients soit dans 4,9% des cas, la motivation de
1'examen fibroscopique est une image thoracique anormale découverte lors d'un
dépistage systématique, soit dans le cadre de la médecine du travail, soit dans le
cadre d'un bilan pour une pathologie extra respiratoire.
Tableau VII : Signes cliniques conduisant à l'examen fibroscopique.
Signes cliniques N % signes fonctionnels: Syndrome bronchique 312 76,5 % Hémoptysie 164 40,2% Dyspnée 144 35,3 % Douleur thoracique 200 49 % signes physiques : Syndrome de condensation 144 35,3 % Syndrome de suppuration 60 14,7 % Syndrome d'épanchement liquidien 64 20,6 % Syndrome de compression médiastinale 120 29,4 % Dépistage systématique: 20 4,9 %
IV.1.2 - Les signes radiologiques : (tableau VIII)
IV.1.2.1 - La radiographie thoracique :
Tous les signes cliniques sus cités, sont associés dans tous les cas, à des
anomalies de l'image radiologique, il s'agit souvent :
*d'opacité parenchymateuse: arrondie ou polylobée, homogène ou inhomogène, isolée
ou associée à d'autres images; trouvée 144 fois, soit dans 35,3% des cas;
*d'image de type pleurale: trouvée 84 fois, soit dans 20,6% des cas;
*de trouble de ventilation: complet ou incomplet, localisé à un segment, à un lobe
ou intéressant tout un poumon; trouvé 68 fois, soit dans 16,7% des cas;
*d'aspect d'adénopathies médiastinales: donnant l'image d'un élargissement du
médiastin, trouvé 64 fois, soit dans 15,7% des cas;
*de lyse costale: trouvée 20 fois, soit dans 4,9% des cas;
*d'image hydro-aérique parenchymateuse: trouvée chez 16 patients, soit dans 3,9%
des cas;
*d'image en lâcher de ballon: trouvée 12 fois, soit dans 2,9% des cas.
Tableau VIII : Les aspects radiologiques rencontrés.
Aspect radiologique N % opacité parenchymateuse 144 35,3 % Image de type pleurale 84 20,6 % Trouble de ventilation 68 16,7 % Adénopathies médiastinales 64 15,7 % Lyse costale 20 4,9 % Image hydro-aérique pulmonaire 16 3,9 % Image en lâcher de ballon 12 2,9 % Total 408 100 %
IV.1.2.2 - L'échographie thoracique:
L'échographie a été pratiquée chez 9 patients (2,2%). Dans tous les cas,
elle a montré une masse d'échostructure tissulaire associée ou non à des zones
anéchogènes évoquant la nécrose. Chez 2 patients, elle a découvert une réaction
pleurale liquidienne associée.
IV.1.2.3 - La tomodensitométrie thoracique :
La tomodensitométrie thoracique a été pratiquée le plus souvent dans le
cadre d'un bilan préopératoire, elle est réalisée chez 23 patients (5,6%). Dans tous
les cas l'examen a montré une masse hétérogène d'allure tumorale associée ou non à
des adénopathies médiastinales. Dans 3 cas la masse tumorale est associée à des
opacités parenchymateuses et pleurales contre- latérales.
IV.2 - Les signes extra respiratoires : (tableau IX)
IV.2.1 - Les signes cliniques :
IV.2.1.1 - L'altération de l'état général:
L'altération de l'état général est le signe clinique le plus fréquemment
retrouvé puisqu'on le note chez 386 patients, soit dans 94,6% des cas.
IV.2.1.2 - Le syndrome paranéoplasique:
Ce syndrome est retrouvé chez 12 patients soit dans 2,9% des cas avec
gynécomastie unilatérale ou bilatérale chez 8 patients et ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique chez 4 patients.
IV.2.1.3 - Les adénopathies périphériques:
Les adénopathies périphériques sont retrouvées chez 77 patients soit dans
18,9% des cas.
IV.2.1.4 - Les nodules ou tuméfactions sous-cutanés:
Les nodules ou tuméfactions sous-cutanés sont retrouvés chez 32 patients,
soit dans 71,8% des cas. Chez 24 patients (75%) ces nodules siègent sur la paroi
thoracique.
IV.2.1.5 -Les antécédents de néoplasme extra thoracique :
Un néoplasme extra thoracique dans les antécédents a été noté chez 15
patients soit dans 3,7% des cas, avec 7 carcinomes gynécologiques (4 au niveau du
sein et 3 au niveau du col utérin), 3 carcinomes digestifs(1 au niveau de l'estomac,
1 au niveau de la tête du pancréas et 1 au niveau du rectum), 2 néoplasmes cutanés,
1 carcinome thyroïdien, 1 néoplasme du cavum et 1 carcinome gingivale.
IV.2.1.6 -Les signes orientant vers un néoplasme périphérique Primitif ou des
métastases extra thoraciques :
Ces signes sont retrouvés chez 54 patients, soit dans 13,2% des cas. Ils
sont des plus variés et dépendent de la localisation du cancer primitif ou des
métastases. Il s'agit :
* de dysphagie: retrouvée chez 6 patients, faisant évoquer un carcinome de
l'oesophage ou de la région cardiale de l'estomac;
* d'hépatomégalie: retrouvée chez 16 patients (3,9%) faisant évoquer en premier
lieu des métastases hépatiques;
* de tuméfactions et/ou douleurs osseuses: les tuméfactions sont notées 3 fois(0,7%).
Les douleurs osseuses isolées sont plus fréquentes (20 fois, soit 4,9%) et siègent
le plus souvent au niveau du rachis;
* de signes neurologiques: retrouvés chez 2 patients soit dans 0,5% des cas évoquant
des métastases cérébrales;
* de nodule thyroïdien d'allure tumoral: retrouvé chez un patient évoquant un
néoplasme de la thyroïde;
* de signes uro-génitaux: la dysurie associée à une grosse prostate dure et
irrégulière d'allure maligne, est retrouvée chez 3 patients.
L'hématurie totale est notée chez deux patients faisant suspecter un
néoplasme du rein.
Un gros testicule est retrouvé chez 2 patients orientant vers un séminome
testiculaire.
Tableau IX : Les signes cliniques extra-respiratoires conduisant à l'examen
fibroscopique
signes cliniques N % Altération de l'état générale 386 94,6% Adénopathies périphériques 77 18,9% Nodules ou tuméfactions sous cutanés 32 7,8% Tuméfactions et/ou douleurs osseuses 23 5,6% Hépatomégalie 16 3,9% Antécédents de néoplasme extra-thoracique 15 3,7% Syndrome paranéoplasique 12 2,9% Dysphagie 6 1,5% Grosse prostate d'allure tumorale 3 0,7% Gros testicule 2 0,5% Hématurie totale 2 0,5% signes neurologiques 2 0,5%
IV.2.2 - Les signes paracliniques: IV.2.2.1 - Les examens radiologiques : (tableau X)
IV.2.2.1.1 - L'échographie abdominale :
L'échographie abdominale a été pratiquée chez 60 patients (14,7%). Dans 39
cas (65%),elle s'est révelée anormale: dans 24 cas, elle a montré des signes de
métastases hépatiques; dans 8 cas des métastases surrénaliennes probables; dans 6
cas, des métastases hépatiques et surrénaliennes; et dans 1 cas, des métastases
spléniques.
IV.2.2.1.2 - La radiographie du squelette osseux:
La radiographie du squelette osseux a été pratiquée devant des signes
cliniques d'appel chez 16 patients (3,9%), cet examen a montré des images évoquant
des métastases osseuses 7 fois (43,8%): rachis (3 cas), l'os iliaque (2 cas), le
fémur et le crâne 1 fois chacun.
IV.2.2.1.3 - La tomodensitométrie cérébrale :
La tomodensitométrie cérébrale a été pratiquée chez les 2 patients
présentant des signes neurologiques. Dans les deux cas, elle a montré des images en
faveur de métastases cérébrales.
Tableau X :Résultats des différents examens radiologiques
Métastases N % Échographie abdominale: - Métastases hépatiques 24 5,9% - Métastases surrénaliennes 8 2% - Métastases hépatiques et surrénaliennes 6 1,5% - Métastases spléniques 1 0,2% Radiographie du squelette osseux: - Métastases osseuses 7 1,7% Tomodensitométrie cérébrale: - Métastases cérébrales 2 0,5%
IV.2.2.2 - Les Prélèvements pour étude anatomo-pathologique :
IV.2.2.2.1 - La ponction biopsie Pleurale:
La ponction biopsie pleurale a été pratiquée chez 64 patients parmi les 84
présentant une pleurésie, soit dans 76,2% des cas. Dans 48 cas (75%) la pleurésie
est hémorragique et dans 36 cas (25%) elle est séro-fibrineuse.
IV.2.2.2.2 - La ponction biopsie pulmonaire transpariétale :
Ce geste a été pratiqué chez 70 patients soit dans 17,2% des cas.
IV.2.2.2.3 - La ponction biopsie du péricarde:
Ce geste a été pratiqué chez un patient présentant des signes cliniques,
radiologiques, électriques et échocardiographiques de péricardite.
IV.2.2.2.4 - La biopsie ganglionnaire Périphérique:
Ce geste a été pratiqué chez 55 patients parmi les 77 qui présentaient des
adénopathies périphériques, soit dans 71,4% des cas.
IV.2.2.2.5 -La biopsie de tuméfactions ou de nodules sous-cutanés :
Ce geste a été pratiqué chez 17 patients parmi les 32 qui présentaient des
tuméfactions ou des nodules sous-cutanés, soit dans 53,1% des cas.
Le tableau XI rapporte l'effectif des prélèvements réalisés.
Tableau XI :Effectif des différents prélèvements biopsiques effectués
Les différents prélèvements N
Ponction biopsie pulmonaire trans-pariétale 70 Ponction biopsie pleurale 64 Biopsie ganglionnaire 55 Biopsie de masse pariétale 17 Ponction biopsie du péricarde 1
V -LES DIFFÉRENTS ASPECTS ENDOSCOPIQUES RETROUVES LORS DES EXAMENS FIBROSCOPIQUES :
Au cours des 510 examens fibroscopiques réalisés chez les 408 patients
porteurs de cancer, nous avons distingué 5 aspects endoscopiques, qui sont en fait
souvent associés par deux, parfois même trois avec comme trame commune l'aspect
inflammatoire. Schématiquement on les a classé en fonction du caractère lésionnel
prédominant.
La fibroscopie a permis de voir des aspects endoscopiques anormaux allant
de la simple inflammation de premier degré a des aspects bourgeonnants, infiltratifs
et/ou sténosants dans 499 cas (97,8%). L'aspect endoscopique est normal 11 fois
(2,2%), le tableau XII précise la fréquence des différents aspects. Tableau XII : Les différents aspects endoscopiques.
Aspects endoscopiques N %
Bourgeon 229 -44,9%-
78,4% Infiltration et/ou sténose 171 33,5%-
97,8%
Inflammation 64 12,5%- Compression extrinsèque 35 -6,9% 21,6% Aspect normal 11 2,2% - Total 510 100% V.1 - Les bourgeons :
Les bourgeons sont notés 229 fois, soit dans 44,9% des examens
fibroscopiques. Leurs diamètres varient de quelques millimètres à quelques
centimètres; obstruant partiellement oU complètement la bronche intéressée, ils sont
fragiles ou souples et de couleur rouge, blanchâtre ou nécrotique.
Ces bourgeons sont uniques ou multiples et peuvent être associés à un aspect
infiltratif.
Les bourgeons prédominent à droite avec 116 localisations (50,7%) contre 99
à gauche (43,2%). Dans 6 cas, ces bourgeons siègent au niveau de la trachée (2,6%).
Dans 8 cas (3,5%) la localisation est bilatérale intéressant les deux bronches
souches et envahissant la trachée.
Le tableau XIII précise le siège des bourgeons.
Tableau XIII : Le siège des bourgeons.
Droite Gauche Trachée Bilatérale
N=116, %=50,7% N=99, %=43,2% N=6,%=2,6% N=8,%=3,5%
n % n %
Br P 36 31% Br P 37 37,4% 6 8 L S 29 25% L S 21 21,2% T 1 20 17,3% Culmen 14 14,1% L M 2 1,7% L 1 6 6,1% L 1 5 4,3% Nelson 3 3% Nelson 3 2,6% Py B 6 6,1% Py B 4 3,4% Seg 12 12,1% Seg 12 10,4% SousSeg 5 4,3% Total: 116 100% 99 100% 6 8
BrP : Bronche principale TI : Tronc intermédiaire Seg : Segmentaire SousSeg: Sous segmentaire
LS : Lobaire supérieure LM : Lobaire moyenne LI : Lobaire inférieure PyB: Pyramide basale
V.2 - L'infiltration et/ou sténose:
L'aspect infiltratif et/ou sténosant est observé 171fois, soit dans 33,5%
des aspects endoscopiques.
Cette infiltration est variable; elle peut être diffuse ou n'intéresser
qu'un seul territoire. Elle peut entraîner soit une rigidité dans le territoire
intéressé soit une sténose complète ou incomplète.
Là aussi le côté droit est le siège prédominant avec 104 localisations soit
60,8% contre 65 localisa- tions à gauche (38%), l'infiltration est bilatérale dans
2 cas (1,2%) (tableau XIV).
Tableau XIV : Le siège des infiltrations et/ou sténoses.
Droite Gauche Bilatérale
N=104, %=60,8% N=65, %=38% N=2, %=1,2%
n % n % Br P 11 10,6% Br P 4 6,2% 2 LS 26 25% LS 12 18,5% TI 12 11,5% Culmen il 16,9% LM 6 5,8% Lingula 7 10,8% LI 12 11,5% LI 7 10,8% Nelson 7 6,7% Nelson 5 7,7% PYB 4 3,9% PyB 2 3% Seg 19 18,3% Seg 11 16,9% SousSeg.7 6,7% SousSeg.6 9,2% Total 104 100% 65 100% 2 V.3 - L'inflammation :
A vrai dire, les aspects inflammatoires sont les aspects les plus fréquemment
observés car associés aux autres aspects, mais on a groupé dans ce paragraphe les
aspects inflammatoires isolés qui sont au nombre de 64, soit 12,5% des aspects
endoscopiques.
Le plus souvent l'inflammation est diffuse: 26 cas, soit 40,6%. Dans 22 cas
l'inflammation prédomine à droite (34,4%) et dans 16 cas (25%), elle prédomine à
gauche (tableau XV).
Tableau XV : Le siège de l'inflammation
Droite Gauche Diffuse
N=22, %=34,4% N=16, %=25% N=26,%=40,6%
n % n % LS 9 40,9% LS 11 68,8 26 LM 4 18,2% LI 3 18,7 LI 3 13,6% Seg 2 12,5 Seg 6 27,3% Total 22 100% 16 100% 26
V.4 - Les aspects de compression extrinsèque :
Comme les autres aspects endoscopiques, la compression extrinsèque peut être
associée à l'un des autres aspects. on a groupé dans ce paragraphe les compressions
extrinsèques isolées ou prédominantes qui sont au nombre de 35, soit 6,9% des aspects
endoscopiques.
L'aspect de compression extrinsèque est souvent retrouvé à droite (22 fois
soit 62,9%); 9 fois (25,7%) elle siège à gauche et dans 4 fois (11,4%), elle siège
au niveau de la trachée. Le tableau XVI précise ses localisations aux différents
territoires pulmonaires.
Tableau XVI : Le siège de la compression extrinsèque.
Droite Gauche Trachée
N=22, %=62,8% N=9, %=25,7% N=4,%=11,4%
n % n % Br P 8 36,4% LS 3 33,3% 4 LS 4 18,2% Lingula 4 44,5% TI 1 4,5% Nelson 1 11,1% LM 1 415% PyB 1 11,1% LI 1 4,5% PyB 4 18,2% Seg 3 13,7% Total 22 100% 9 100% 4
V.5 - Les aspects normaux :
L'examen endoscopique a été normal 11 fois, soit dans 2,2% des examens
fibroscopiques.
Le siège des différentes anomalies endoscopicrues:
Globalement, les différents aspects anormaux qui sont observés 499 fois,
siègent exclusivement ou prédominent à droite 264 fois, soit dans 52,9%; à cet
endroit le territoire le plus atteint est celui de la lobaire supérieure avec 102
cas soit 38,7%, suivi du territoire de la lobaire moyenne avec 56 cas, soit 21,2%,
puis vient par ordre de fréquence décroissant la bronche principale et le territoire
de la lobaire inférieure.
Dans 189 cas (37,9%), l'anomalie siège exclusivement ou prédomine à gauche et
à cet endroit, le territoire le plus atteint est également celui de la lobaire
supérieure avec 104 cas soit 55%, puis vient par ordre de fréquence décroissant le
territoire de la lobaire inférieure et la bronche principale.
L'anomalie est bilatérale et/ou diffuse 36 fois, soit dans 7,2% des cas.
Dans 10 cas (2%) l'anomalie siège ou prédomine au niveau de la trachée (fig.2)
(tableau XVII).
Figure 2 :Le siège des différentes anomalies endoscopiques
Trachée 10(2%)
Tableau XVII : Le siège droit ou gauche des anomalies endoscopiques.
Droite Gauche Trachée Bilat et/ou diffuse
N=264, %=52,9% N=189, %=37,9% N=10,%=2% N=36,%=7,2%
n % n % BrP 55 20,8% BrP 41 21,7% 10 36 Territoire de la L.S 102 38,7% Territoire de la L.S. 104 55% Territoire de la L.M 56 21,2% Territoire de la L.I. 44 23,3% Territoire de la L.I. 51 19,3% Total 264 100% 189 100% 10 36
Si l'on considère le siège proximal ou distal de l'anomalie on relève que
les bronches lobaires sont les plus atteintes avec 257 cas soit 50,4% suivi des
bronches principales avec 104 cas soit 20,4%.
A noter que 11 fois, l'exploration endoscopiquee5~ négative (2,2%) et dans
26 cas l'atteinte est diffuse (5%) (tableau XVIII) :
Tableau XVIII : Le siège proximal ou distal des anomalies endoscopiques
Siège n
Proximal : 371 72,8% - Trachée 10 2% - Bronches principales 104 20,4% - Bronches lobaires 257 50,4% Distal : 113 22,2% - segmentaires 84 16,5% - sous segmentaires 18 3,5% - Exploration négative 11 2,2% Diffuse 26 5% Total 510 100%
VI - LES DIFFÉRENTS PRÉLÈVEMENTS EFFECTUES LORS DES EXAMENS FIBROSCOPIQUES :
Au cours des 510 examens fibroscopiques, un certain nombre de prélèvements a
été effectué pour confirmer le diagnostic de carcinome bronchique, se sont les
biopsies (biopsies bronchiques ou biopsies de tumeurs), les aspirations bronchiques
pour cytodiagnostic, les brossages bronchiques suivis d'aspirations et les biopsies
transbronchiques.
Chez certains patients, plusieurs de ces prélèvements ont été effectués au
cours du même examen.
VI.1 - Les biopsies bronchiques ou de la tumeur:
Au cours des 510 fibroscopies faites dans ce groupe de 408 malades, 436
biopsies ont été effectuées, soit dans 85,5% des cas.
VI.2 - Les aspirations bronchiques:
337 aspirations bronchiques pour cytodiagnostic ont été réalisés, soit dans
66,1% des cas. Ces aspirations ont été souvent associées à la biopsie et étaient
systématiques après un brossage bronchique.
VI.3 - Les brossages :
Le brossage bronchique a été réalisé 37 fois, soit dans 7,3% des cas. Dans
tous les cas le brossage bronchique a été suivi par une aspiration.
VI.4 - Les biopsies transbronchiques :
Les biopsies transbronchiques ont été réalisées 26 fois soit dans 5,1% des
cas (Tableau XIX).
Tableau XIX: Effectifs des différents prélèvement endoscopiques.
Les différents prélèvements N % Biopsie bronchique ou de tumeur 436 85,5% Aspiration pour cytodiagnostic 337 66,1% Brossage et aspiration 37 7,3% Biopsie transbronchique 26 5,1%
on note que les biopsies bronchiques sont les plus utilisées parmi toutes
les autres méthodes biopsiques.
VII - LES CONCLUSIONS ENDOSCOPIQUES :
on a pu classer les conclusions endoscopiques selon le schéma suivant:
1 - Les aspects franchement néoplasiques: se sont les aspects bourgeonnants,
végétants avec infiltration importante associée ou non à une sténose du territoire
intéressé.
Ces aspects ont été retrouvés 424 fois soit dans 83,1% des cas.
2 - Les aspects douteux: se sont les aspects où l'infiltration est modérée avec ou
sans compression extrinsèque. Ces aspects ont été observés 45 fois soit dans 8,8%
des cas.
3 - Les aspects normaux ou proches de la normale: Ces aspects ont été observés 41
fois soit dans 8,1% des cas, (Tableau XX).
Tableau XX : Les conclusions endoscopiques.
Conclusions endoscopiques N % Aspects franchement néoplasiques 424 83,1%-
91,9%
Aspects douteux ou suspects 45 8,8% - Aspects normaux ou sub-normaux 41 8,1% Total 510 100%
La fibroscopie a permis de voir la tumeur ou des aspects suspects 469 fois
(91,9%). Des aspects normaux ou proches de la normale sont retrouvés 41 fois (8,1%).
VIII - LES CARCINOMES CONFIRMES :
VIII.1 - Les carcinomes confirmés par la fibroscopie:
Dans ce groupe de 408 patients, le diagnostic de carcinome bronchique est
confirmé par l'étude histopathologique ou cytologique des prélèvements effectués
lors des examens fibroscopiques chez 218 patients, soit dans 53,4% des cas.
VIII.1.1 - Confirmation selon le type de prélèvement :
Les 218 cas de carcinome confirmés se répartissent comme suit :
*100 cas sont confirmés par la biopsie seule, soit 45,8% des cas confirmés;
*96 cas sont confirmés par la biopsie et l'aspiration bronchiques soit 44%
des cas confirmés;
*18 cas sont confirmés par l'aspiration bronchique seule soit 8,3% des cas
confirmés;
*2 cas sont confirmés par la biopsie transbronchique seule soit 0,9% des cas
confirmés;
*1 cas est confirmé par la biopsie et le brossage bronchique suivi
d'aspiration soit 0,5% des cas confirmés;
*1 cas est confirmé par le brossage bronchique suivi d'aspiration soit 0,5%
des cas confirmés (Tableau XXI).
Tableau XXI: Les prélèvements endoscopiques ayant confirmé le diagnostic.
Les moyens de confirmation N % Biopsie seule 100 45,8% Biopsie + aspiration bronchique 96 44% Aspiration bronchique seule 18 8,3% Biopsie transbronchique seule 2 0,9% Biopsie + Brossage bronchique 1 0,5% et aspiration Brossage bronchique et Aspiration 1 0,5% Total 218 100%
On note donc que sur les 436 biopsies bronchiques ou de tumeur effectuées,
197 sont revenues positives, soit un rendement des biopsies de 45,2%.
Sur les 337 aspirations bronchiqueS . 114 sont revenues positives, soit un
rendement des aspirations bronchiques de 33,8%.
Sur les 37 brossages bronchiques suivis d'aspiration et les 26 biopsies
transbronchiques effectuées, 2 de chaque type de prélèvement sont revenus positifs,
soit un rendement des biopsies transbronchiques de 7,7% et des brossages bronchiques
suivis d'aspiration de 5,4% (tableau XXII).
Tableau XXII : Le rendement des différents prélèvements endoscopiques
Les différents prélèvements N Prélèvements Positifs n %
Biopsie bronchique 446 197 45,2% ou de tumeur
Aspiration bronchique 337 114 33,8%
Biopsie transbronchique 26 2 7,7%
Brossage bronchique 37 2 5,4% et aspiration
VIII.1.2 - Confirmation selon l'aspect endoscopique:
VIII.1.2.1 - Dans les aspects bourgeonnants :
Les bourgeons sont observés 229 fois chez 177 patients.
Au cours des 229 examens, nous avons réalisé
*201 biopsies soit dans 87,8% des cas;
*174 aspirations bronchiques soit 76% des cas;
*7 brossages bronchiques suivis d'aspiration soit dans 3,1% des cas;
*1 biopsie transbronchique soit 0,4% des cas.
Par ces prélèvements, le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé
chez 132 patients (74,6%) et ce comme suit
*62 cas sont confirmés par la biopsie seule, soit 47% des cas
confirmés;
*58 cas sont confirmés par la biopsie et l'aspiration bronchique,
soit 44% des cas confirmés;
*11 cas sont confirmés par l'aspiration bronchique, soit 8,3% des
cas confirmés;
*1 cas est confirmé par la biopsie et le brossage bronchique suivi
d'aspiration, soit 0,7% des cas confirmés.
Les prélèvements qui sont revenus positifs sont donc:
*121 biopsies, soit un rendement de 60,2%;
*69 aspirations bronchiques, soit un rendement de 39,7%;
*1 brossage bronchique suivi d'aspiration,soit un rendement de 14,3%.
Le tableau XXIII rapporte ces résultats.
Tableau XXIII: Le rendement des différents prélèvements endoscopiques dans les
aspects bourgeonnants
Les différents prélèvements N Prélèvements Positifs n % Biopsie bronchique ou de tumeur 201 121 60,2% Aspiration bronchique 174 69 39,7%
Brossage et aspiration 7 1 14,3% Biopsie transbronchique 1 0 0%
VIII.1.2.2 - Dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants :
L'infiltration et/ou sténose sont observés 171 fois chez 134 patients.
Au cours des 171 examens, nous avons réalisé
*158 biopsies, soit dans 92,3% des cas;
*123 aspirations bronchiques, soit dans 71,9% des cas;
*13 brossages bronchiques suivis d'aspiration, soit dans 7,6% des
cas;
*12 biopsies transbronchiques, soit dans 7% des cas.
Par ces prélèvements, le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé
chez 78 patients soit dans 58,2% des cas, et ce comme suit :
*36 cas sont confirmés par la biopsie et l'aspiration bronchique,
soit 46,2% des cas confirmés;
*34 cas sont confirmés par la biopsie, soit 43,6% des cas confirmés;
*5 cas sont confirmés par l'aspiration bronchique, soit 6,4% des
cas confirmés;
*2 cas sont confirmés par la biopsie transbronchique, soit 2,5% des
cas confirmés;
*1 cas est confirmé par le brossage bronchique suivi d'aspiration,
soit 1,3% des cas confirmés.
Nous avons donc relevé :
*70 biopsies positives, soit un rendement de 44,3%;
*41 aspirations bronchiques positives, soit un rendement de 33,3%;
*2 biopsies transbronchiques positives, soit un rendement de 16,7%.
*1 brossage bronchique suivi d'aspiration positif, soit un rendement de 7,7%.
Le tableau XXIV rapporte ces résultats.
Tableau XXIV : Le rendement des différents prélèvements endoscopiques dans les
aspects infiltratifs et/ou sténosants
Les différents prélèvements N Prélèvements Positifs n % Biopsie bronchique ou de tumeur 158 70 44,3% Aspiration bronchique 123 41 33,3%
Biopsie transbronchique 12 2 16,7% Brossage et aspiration 13 1 7,7%
VIII.1.2.3 - Dans les aspects inflammatoires :
L'aspect inflammatoire est observé 64 fois chez 58 patients.
Au cours des 64 examens endoscopiques, nous avons réalisé :
* 50 biopsies, soit dans 78,1% des cas;
* 20 aspirations bronchiques, soit dans 31,3% des cas;
* 13 brossages bronchiques suivis d'aspiration, soit dans 20,3%;
* 7 biopsies transbronchiques, soit dans 11% des cas.
Par ces prélèvements, le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé
chez 4 patients soit dans 6,9% des cas :
2 cas sont confirmés par la biopsie (50% des cas confirmés), 1 cas est
confirmé par la biopsie et l'aspiration bronchique (25%) et 1 cas est confirmé par
l'aspiration bronchique (25%);
Nous avons donc relevé :
3 biopsies positives, soit un rendement de 6% et 2 aspirations bronchiques
positives soit un rendement de 10%.
Le tableau XXV rapporte ces résultats.
Tableau XXV : Le rendement des différents prélèvements endoscopiques dans les
aspects inflammatoires
Les différents prélèvements N Prélèvements Positifs n % Biopsie bronchique ou de tumeur 50 3 6% Aspiration bronchique 20 2 10%
VIII.1.2.4 - Dans les aspects de compression extrinsèque :
L'aspect de compression extrinsèque est observé 35 fois chez 28 patients.
Au cours des 35 examens endoscopiques, nous avons réalisé :
*22 biopsies, soit dans 62,8% des cas;
*17 aspirations bronchiques, soit dans 48,6% des cas;
*6 biopsies transbronchiques, soit dans 17,1% des cas;
*2 brossages bronchiques suivis d'aspiration, soit dans 5,7% des cas.
Par ces prélèvements, le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé
chez 4 patients soit dans 14,3% des cas: 2 cas sont confirmés par la biopsie, soit
50% des cas confirmés, 1 cas par la biopsie et l'aspiration bronchique (25% des cas
confirmés) et 1 cas par l'aspiration bronchique (25% des cas confirmés).
Nous avons donc relevé: 3 biopsies positives, soit un rendement de 13,6% et
2 aspirations bronchiques positives, soit un rendement de 11,8%.
Le tableau XXVI rapporte ces résultats.
Tableau XXVI : Le rendement des différents prélèvements endoscopiques dans les
aspects de compression extrinsèque
Les différents prélèvements N Prélèvements Positifs n %
Biopsie bronchique ou de tumeur 22 3 13,6% Aspiration bronchique 17 2 11,8%
VIII.1.2.5 - Dans les aspects normaux
L'aspect normal est retrouvé il fois chez 11 patients.
Dans ce groupe, nous avons réalisé 5 biopsies, 3 aspirations bronchiques et
2 brossages bronchiques suivis d'aspiration, qui sont tous revenus négatifs, quoique,
la malignité est prouvée sur d'autres prélèvements dans 8 cas et sur le contexte
radio clinique et évolutif dans 3 cas.
Le tableau XXVII récapitule le rendement des différents prélèvements dans
chaque aspect endoscopique.
Tableau XXVII : Le rendement des différents prélèvements dans chaque aspect
endoscopique
Aspects endoscopiques Biopsie Asp.Br Brossage et Asp.Br. BTB Bourgeons 60,2% 39,7% 14,3% 0% Infiltration et/ou sténose 44,3% 33,3% 7,7% 16,7% Compression extrinsèque 13,6% 11,8% 0% 0% Inflammation 6% 10% 0% 0%
Asp.Br : Aspiration bronchique BTB : Biopsie transbronchique
Rendement des différente Rrélèvements selon que la tumeur est visible ou non :
Dans les cas où la tumeur ou 11 inf iltration étaient visibles lors de
l'examen endoscopique (400 fois), nous avons réalisé 359 biopsies, 297 aspirations
bronchiques, 20 brossages bronchiques suivis d'aspiration et 13 biopsies
transbronchiques. Et nous avons relevé :
* 191 biopsies positives, soit un rendement de 53,2%;,
* 110 aspirations bronchiques positives, soit un rendement de 37%;
* 2 biopsies transbronchiques positives, soit un rendement de 15,4%;
* 2 brossages bronchiques suivis d'aspiration positifs, soit un rendement
de 10%.
Dans les cas où la tumeur ou l'infiltration n'étaient pas visibles
(110 fois), nous avons réalisé: 77 biopsies, 40 aspirations bronchiques, 17 brossages
bronchiques suivis d'aspiration et 13 biopsies transbronchiques.
Et nous avons relevé: 6 biopsies positives, soit un rendement de 7,8% et 4
aspirations bronchiques positives, soit un rendement de 10%.
Le tableau XXVIII récapitule ces résultats.
Tableau XXVIII :Le rendement des différents prélèvements selon l'aspect endoscopique
Aspects endoscopiques Biopsie Asp.Br BTB Brossageet Asp.Br.
Tumeur ou infiltration visibles 53,2% 37% 15,4% 10% Tumeur ou infiltration non visibles 7,8% 10% 0% 0%
Confirmation du carcinome bronchique selon l'aspect endoscopique : Le tableau XXIX
rapporte le nombre de cas où le carcinome bronchique est confirmé, et ce dans chaque
aspect endoscopique.
Tableau XXIX : Les carcinomes confirmés par la fibroscopie dans chaque aspect
endoscopique
Aspects endoscopiques N cas confirmés n % Bourgeons 177 132 74,6% Infiltration et/ou sténose 134 78 58,2% Inflammation 58 4 6,9% Compression extrinsèque 28 4 14,3% Normal 11 0 0%
REMARQUE:
Parmi les 218 cas de carcinomes confirmés par les prélèvements endoscopiques,
43 cas (10,5%) l'ont été également par d'autres prélèvements. Nous détaillerons ces
cas dans le chapitre suivant "les carcinomes confirmés par d'autres moyens
diagnostiques".
Donc, chez 175 patients (42,9%), la confirmation est obtenue uniquement par
les prélèvements sous fibroscopie, et ce comme suit :
*80 cas sont confirmés par la biopsie seule, soit 45,7% des cas
confirmés;
*80 cas sont confirmés par la biopsie et l'aspiration bronchiques,
soit 45,7% des cas confirmés;
*12 cas sont confirmés par l'aspiration bronchique seule, soit 6,9%
des cas confirmés;
*2 cas sont confirmés par la biopsie transbronchique seule, soit 1,1%
des cas confirmés;
*1 cas est confirmé par la biopsie et le brossage bronchique suivi
d'aspiration, soit 0,6% des cas confirmés (Tableau XXX).
Tableau XXX:Les cas confirmés uniquement par les prélèvements endoscopiques.
Les moyens de confirmation N % Biopsie seule 80 45,7% Biopsie + Aspiration bronchique 80 45,7% Aspiration bronchique seule 12 6,9% Biopsie transbronchique seule 2 1,1% Biopsie + brossage et aspiration 1 0,6%
Total 175 100%
VIII.2 -Les carcinomes confirmés Rar d'autres moyens diagnostiques :
D'autres moyens ont confirmé le carcinome chez 139 patients, soit dans 34%
des cas de notre série.
La confirmation est obtenue aussi bien par ces moyens que par la fibroscopie
chez 43 patients (10,5%). La confirmation est obtenue uniquement par ces moyens diagnostiques chez 96
patients soit dans 23,5% des cas. Ces moyens sont: la ponction biopsie pulmonaire
transpariétale, la biopsie ganglionnaire périphérique, la ponction biopsie pleurale,
la biopsie de masse pariétale, la ponction biopsie du péricarde et la biopsie au
cours d'une thoracotomie.
VIII.2.1 -La ponction biopsie pulmonaire transpariétale :
Ce geste est pratiqué chez 70 patients, il nous a permis le diagnostic dans
46 cas, soit un rendement de 65,7%, la confirmation est obtenue comme suit :
*dans 36 cas, la ponction biopsie pulmonaire transpariétale nous a
permis le diagnostic à elle seule;
*dans 9 cas, en association avec les prélèvements endoscopiques;
*dans 1 cas, en association avec la biopsie ganglionnaire.
VIII.2.2 - La biopsie ganglionnaire périphérique:
La biopsie ganglionnaire périphérique a été pratiquée chez 55 patients et
nous a permis le diagnostic dans 39 cas, soit un rendement de 70,9%, la confirmation
est obtenue comme suit :
*dans 18 cas, la biopsie ganglionnaire nous a permis le diagnostic en
association uniquement avec les prélèvements endoscopiques;
*dans 15 cas, à elle seule;
*dans 4 cas, en association avec la ponction biopsie pleurale;
*dans 1 cas, en association avec l'aspiration bronchique et la ponction
biopsie pleurale;
*dans 1 cas, en association avec la ponction biopsie pulmonaire
transpariétale.
VIII.2.3 - La ponction biopsie pleurale:
Ce geste a été pratiqué chez 64 patients et nous a permis le diagnostic chez
26 patients, soit un rendement de 4Q,6%, la confirmation est obtenue de la façon
suivante:
*dans 15 cas, la ponction biopsie pleurale nous a permis le diagnostic à
elle seule;
*dans 5 cas, en association uniquement avec les prélèvements endoscopiques;
*dans 4 cas, en association avec la biopsie ganglionnaire périphérique; *dans 1 cas, en association avec l'aspiration bronchique et la biopsie
ganglionnaire périphérique;
*dans 1 cas, en association avec la biopsie de masse pariétale.
VIII.2.4 - La biopsie de masse pariétale:
Ce geste est pratiqué 17 f ois et nous a permis le diagnostic dans 15 cas,
soit un rendement de 88,2%.
*dans 10 cas la biopsie de masse pariétale nous a permis le
diagnostic à elle seule;
*dans 4 cas, en association avec les prélèvements endoscopiques; *dans 1 cas, en association avec la ponction biopsie pleurale.
VIII.2.5 - La Ponction biopsie du péricarde
Ce geste est pratiqué chez un patient et nous a permis le diagnostic à lui
seul. Il s'agit de métastases péricardiques d'un carcinome bronchique.
VIII.2.6 - La biopsie à thorax ouvert
La biopsie au cours d'une thoracotomie a été pratiquée à visée diagnostique
ou thérapeutique chez 19 patients et nous a permis le diagnostic dans tous les cas:
dans 13 cas, à elle seule et dans 6 cas, le carcinome a été déjà confirmé par les
prélèvements endoscopiques.
Le tableau XXXI récapitule les différents moyens diagnostiques et le tableau
XXXII rapporte leur rendement.
Tableau XXXI : Les autres moyens diagnostiques
Les différents moyens N % Ponction biopsie pulmonaire transpariétale 45 32,4% Biopsie ganglionnaire 33 23,7% Ponction biopsie pleurale 20 14,4% Biopsie au cours d'une thoracotomie 19 13,7% Biopsie de masse pariétale 14 10,1% Ponction biopsie pleurale + biopsie ganglionnaire 5 3,6% Ponction biopsie pleurale + biopsie de masse pariétale 1 0,7% Ponction biopsie pulmonaire transpariétale + biopsie ganglionnaire 1 0,7% Ponction biopsie du péricarde 1 0,7% Total 139 100%
Tableau XXXII : Rendement des autres moyens diagnostics
Les différents prélèvements N Les prélèvements positifs n % Biopsie au cours d'une thoracotomie 19 19 100% Ponction biopsie du péricarde 1 1 - Biopsie de masse pariétale 17 15 88,2% Biopsie ganglionnaire 55 39 70,9% Ponction biopsie pulmonaire transpariétale 70 46 65,7% Ponction biopsie pleurale 64 26 40,6%
Dans 43 cas (10,5%), la confirmation du diagnostic de cancer est obtenue
aussi bien par les prélèvements endoscopiques que par les autres moyens
diagnostiques. Le tableau XXXIII rapporte les différents moyens de confirmation.
Tableau XXXIII: Les différents moyens diagnostiques ayant confirmé le carcinome en
association avec les prélèvements endoscopiques
Les différents prélèvements N
Biopsie + aspiration + BGG 8 Biopsie + aspiration + Bth 4 Biopsie + aspiration + PBP 2 Biopsie + aspiration + BMP 1 Biopsie + aspiration + PBPTP 1 Biopsie + BGG 8 Biopsie + PBPTP 5 Biopsie + Bth 2 Biopsie + BMP 2 Biopsie + PBP 3 Aspiration + BGG 2 Aspiration + PBPTP 2 Aspiration + PBP + BGG 1 Aspiration + BMP 1 Brossage bronchique et aspiration + PBPTP 1 Total 43
BGG : Biopsie ganglionnaire Bth : Biopsie au cours d'une thoracotomie PBP : Ponction biopsie pleurale BMP : Biopsie de masse pariétale PBPTP : Ponction biopsie pulmonaire transpariétale
Dans 96 cas (23,6%), le diagnostic est confirmé uniquement par d'autres
moyens diagnostiques. Le tableau XXXIV rapporte ces différents moyens.
Tableau XXXIV : Les autres moyens diagnostiques ayant confirmé le cancer à eux
seuls.
Les moyens diagnostiques N Ponction biopsie pulmonaire transpariétale 36
Biopsie ganglionnaire 15 Ponction biopsie pleurale 15 Biopsie au cours d'une thoracotomie 13 Biopsie de masse pariétale 10 Ponction biopsie pleurale + biopsie ganglionnaire 4 Ponction biopsie pleurale + biopsie de masse pariétale 1 Ponction biopsie pulmonaire transpariétale + biopsie ganglionnaire 1 Ponction biopsie du péricarde 1 Total 96
AU TOTAL: dans ce groupe de 408 patients, le diagnostic de carcinome
bronchique est confirmé chez 314 patients, soit dans 77% des cas. Chez 94 autres
patients(23%) le diagnostic de carcinome est retenu sur l'aspect endoscopique et
le contexte radio-clinique et évolutif (Tableau XXXV).
Tableau XXXV : Les carcinomes confirmés et les carcinomes probables.
Carcinome bronchique N % Cas confirmés 314 77% Cas probables 94 23% Total 408 100%
Les prélèvements effectués lors des examens fibroscopiques, seuls ou en
association avec d'autres moyens diagnostiques ont confirmé le carcinome chez 218
patients (53,4%), d'autres moyens diagnostiques seuls l'ont, confirmé chez 96
patients (23,6%).
Dans 175 cas, soit chez 42,9% des patients la confirmation est obtenue
uniquement par le prélèvements effectués lors des examens fibroscopiques.
La confirmation du carcinome a été obtenue aussi bien par les prélèvements
$effectués lors des examens fibroscopiques que par d'autres moyens diagnostiques
dans 43 cas soit 10,5% (Tableau XXXVI).
Tableau XXXVI:Les moyens de confirmation du diagnostic
Moyens de confirmation N %
Prélèvements endoscopiques seuls ou associées à d'autres moyens 218 53,4% Prélèvements endoscopiques seuls 175 42,9% Prélèvements endoscopiques et autres moyens 43 10,5% Autres moyens seuls 96 23,6%
IX - LE TYPE HISTOLOGIQUE
IX.1 - Les types histologiques précisés par les Rrélèvements endOSCORicrues
Dans les 218 cas de carcinome confirmés par les prélèvements endoscopiques,
le type histologique est précisé dans 188 cas, soit 86,2%.
IX.1.1 -Détermination du tYRe histologique selon le tYRe de Rrélèvement :
Les 188 cas oÙ le type histologique est précisé par les prélèvements
endoscopiques se répartissent comme suit:
*Dans 89 cas le type histologique est précisé par la biopsie et l'aspiration
bronchique (47,3%);
*dans 84 cas le type histologique est précisé par la biopsie seule (44,6%);
*dans 11 cas le type histologique est précisé par l'aspiration bronchique
seule (5,8%);
*dans 2 cas le type histologique est précisé par la biopsie transbronchique
seule (1,1%);
*dans 1 cas le type histologique est précisé par le brossage bronchique
suivi d'aspiration (0,6%); a dans 1 cas le type histologique est précisé
par la biopsie et le brossage bronchique suivi d'aspiration (0,6%)
(Tableau XXXVII).
Tableau XXXVII: Les prélèvements endoscopiques ayant précisé le type histologique.
Les différents prélèvements N % Biopsie + aspiration bronchique 89 47,3% Biopsie 84 44,6% Aspiration bronchique 11 5,8% Biopsie transbronchique 2 1,1% Brossage bronchique et Aspiration 1 0,6% Biopsie + Brossage et aspiration 1 0,6% Total 188 100%
On note que : *parmi les 197 biopsies ayant confirmé la malignité, 174, soit 88,3%
ont permis de préciser le type histologique;
*parmi les 114 aspirations bronchiques positives 100, soit 87,7% ont
permis de préciser le type histologique;
*les deux biopsies transbronchiques et les deux brossages
bronchiques suivis d'aspiration ont en même temps confirmé la malignité et
déterminé le type histologique.
Le tableau XXVIII récapitule ces résultats.
Tableau XXXVIII :Les prélèvements endoscopiques ayant précisé le type histologique
Les différents prélèvements Malignité TH précisé positive N n % Biopsie 197 174 88,3% Aspiration bronchique 114 100 87,7% Biopsie transbronchique 2 2 100% Brossage Bronchique et 2 2 100% aspiration
IX.1.2 -Détermination du type histologique selon l'aspect endoscopique :
IX.1.2.1 - Dans les aspects bourgeonnants
Dans les aspects bourgeonnants le carcinome est confirmé par les
prélèvements endoscopiques chez 132 patients, et le type histologique est précisé
116 fois, soit 87,9% et ce comme suit :
*dans 56 cas, par la biopsie et l'aspiration (48,3%);
*dans 54 cas, par la biopsie seule (46,5%);
*dans 5 cas, par l'aspiration bronchique seule (4,3%);
*dans 1 cas, par la biopsie et le brossage bronchique suivi d'aspiration
(0,9%).
On note que :
*parmi les 121 biopsies positives, 111 ont précisé le type histologique,
soit 91,7%;
*parmi les 69 aspirations bronchiques positives, 61 ont précisé le type
histologique, soit 88,4%;
*le seul brossage bronchique suivi d'aspiration qui est revenu positif, a
en même temps précisé le type histologique.
Le tableau XXXIX récapitule ces résultats.
Tableau XXXIX: Les prélèvements endoscopiques ayant précisé le type histologique
dans les aspects bourgeonnants
Les différents prélèvements Malignité positive TH précisé N n % Biopsie 121 111 91,7% Aspiration bronchique 69 61 88,4% Brossage Bronchique et aspiration 1 1 100%
IX.1.2.2 -Dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants :
Dans ce groupe, le carcinome bronchique est confirmé par les prélèvements
endoscopiques chez 78 patients, et le type histologique est précisé 66 fois, soit
84,6%, et ce comme suit :
*dans 32 cas par la biopsie et l'aspiration (48,5%);
*dans 27 cas par la biopsie seule (40,9%);
*dans 4 cas par l'aspiration seule (6,1%);
*dans 2 cas par la biopsie transbronchique seule (3%);
*dans 1 cas par le brossage bronchique suivi d'aspiration (1,5%).
Pour résumer le rendement de chaque type de prélèvement, on note que :
*parmi les 70 biopsies positives, 59 ont précisé le type histologique, soit
84,3%;
*parmi les 41 aspirations bronchiques positives, 36 ont précisé le type
histologique, soit 87,8%;
*les deux biopsies transbronchiques et le seul brossage bronchique suivi
d'aspiration ont en même temps confirmé la malignité et précisé le type
histologique.
Le tableau XL récapitule ces résultats.
Tableau XL:Les prélèvements endoscopiques ayant précisé le type histologique dans
les aspects infiltratifs et/ou sténosants
Les différents prélèvements Malignité positive TH précisé N n % Biopsie 70 59 84,3% Aspiration bronchique 41 36 87,8% Biopsie transbronchique 2 2 100% Brossage bronchique et aspiration 1 1 100% IX.1.2.3 - Dans les aspects inflammatoires
Dans ce groupe le carcinome bronchique est confirmé par les prélèvements
endoscopiques chez 4 patients, et le type histologique est précisé dans tous les
cas (100%) et ce comme suit: dans 2 cas par la biopsie seule (50%), dans 1 cas par
la biopsie et l'aspiration bronchique (25%), et dans 1 cas par l'aspiration
bronchique seule (25%)
On note que les trois biopsies et les deux aspirations bronchiques qui sont
revenues positives ont en même temps précisé le type histologique (tableau XLI)
Tableau XLI : Les prélèvements endoscopiques ayant déterminé le type histologique
dans les aspects inflammatoires
Les différents prélèvements Malignité Positive TH précisé N n Biopsie 3 3 Aspiration bronchique 2 2
IX.1.2.4 -Dans les aspects de compression extrinsèque :
Dans ce groupe, le carcinome bronchique est confirmé par les prélèvements
endoscopiques chez 4 patients et le type histologique est précisé deux fois (50%):
dans 1 cas, par la biopsie seule (50%) et dans 1 cas par l'aspiration bronchique
seule (50%).
on note que parmi les 3 biopsies ayant confirmé la malignité, une seule a
précisé le type histologique soit 33,3% et que parmi les 2 aspirations bronchiques
positives une seule a précisé le type histologique soit 50% (tableau XLII).
Tableau XLII: Les prélèvements endoscopiques ayant précisé le type histologique
dans les aspects de compression extrinsèque
Les différents prélèvements Malignité positive TH précisé N n % Biopsie 3 1 33,3% Aspiration bronchique 2 1 50%
Rappelons que dans les aspects normaux, aucun prélèvement endoscopique n'a
permis de confirmer le diagnostic de carcinome bronchique.
Le tableau XLIII récapitule les taux des différents prélèvements
endoscopiques ayant en même temps confirmé le carcinome et précisé le type
histologique, et ce dans chaque aspect endoscopique.
Tableau XLIII: Les différents prélèvements endoscopiques ayant précisé le type
histologique dans chaque aspect endoscopique
Aspects endoscopiques Biopsie Asp.Br Brossage et Asp.Br BTB Bourgeons 91,7% 88,4% 100% - Infiltration et/ou sténose 84,3% 87,8% 100% 100% Inflammation 100% 100% - - Compression extrinsèque 50% 50% - -
Asp.Br : Aspiration bronchique BTB : Biopsie transbronchique
Détermination du type histologique selon l'aspect endoscopique :
Le tableau XLIV précise les cas dans lesquels le type histologique est
précisé, et ce dans chaque aspect endoscopique.
Tableau XLIV : Les cas où le type histologique est précisé par les prélèvements
endoscopiques
Aspect endoscopique Néo confirmé TH précisé N n % Bourgeons 132 116 87,9% Infiltration et/ou Sténose 78 66 84,6% Inflammation 4 4 100% compression extrinsèque 4 2 50%
REMARQUE :
Parmi les 188 cas dans lesquelles le type histologique est précisé par les
prélèvements endoscopiques, on compte 29 (13,3%) dans lesquelles le type
histologique est précisé également par d'autres prélèvements. Ces cas seront
détaillés dans le chapitre suivant "les autres moyens diagnostiques ayant précisé
le type histologique".
Dans 159 cas (72,9%), le type histologique est précisé uniquement sur les
prélèvements endoscopiques et ce comme suit :
*Dans 77 cas, le type histologique est précisé par la biopsie et
l'aspiration (48,4%);
*dans 71 cas, par la biopsie seule (44,7%);
*dans 8 cas par l'aspiration bronchique (5%);
*dans 2 cas par la biopsie transbronchique seule (1, 3%) ;
*dans 1 cas par la biopsie et le brossage bronchique suivi d'aspiration
(0,6%) (Tableau XLV).
Tableau XLV : Les cas où le type histologique est précisé uniquement sur les
prélèvements endoscopiques.
Les différents prélèvements N % Biopsie + aspiration bronchique 77 48,4% Biopsie seule 71 44,7% Aspiration bronchique seule 8 5% Biopsie transbronchique seule 2 1,3% Biopsie + Brossage bronchique et aspiration 1 0,6% Total 159 100%
IX.2-Les autres moyens diagnostiques avant précisé le type histologique :
Dans 81 cas soit 37, 1%, le type histologique est précisé par d'autres
moyens. Dans 52 cas (23,8%) le type histologique est précisé uniquement par ces
moyens. Dans 29 cas (13,3%), le type histologique est précisé aussi bien par les
prélèvements endoscopiques que par d'autres moyens.
IX.2.1 - La biopsie ganglionnaire périphéricrue
Ce geste a confirmé le carcinome 39 fois et le type histologique est
précisé 29 fois, soit dans 74,3% des cas, dont 16 fois en association avec les
prélèvements endoscopiques.
IX.2.2 -La ponction biopsie pulmonaire transRariétale
Ce geste a permis de confirmer le carcinome 46 fois et a permis de préciser
le type histologique 17 fois soit dans 37% des cas, dont 3 fois en association avec
les prélèvements endoscopiques.
IX.2.3 - La ROnctiOn biORSie Rleurale
Ce geste a confirmé le carcinome chez 26 patients et le type histologique
est précisé 14 fois, soit dans 53,8% des c4s, dont 4 fois en association avec les
prélèvements endoscopiques.
IX.2.4 - La biORBie de masse Rariétale
Ce geste a confirmé le carcinome chez 15 patients, le type histologique est
précisé 6 fois, soit dans 40% des cas, dont 1 fois en association avec les
prélèvements endoscopiques.
IX-2.5 - La bipsie à thorax ouvert
La biopsie au cours d'une thoracotomie à visée diagnostique ou thérapeutique
a confirmé le carcinome chez 19 patients, le type histologique est précisé 17 fois,
soit dans 89,4% des cas, dont 5 cas ont été déjà confirmés par les prélèvements
endoscopiques.
Le tableau XLVI récapitule les autres moyens ayant précisé le type
histologique.
Tableau XLVI : Les autres prélèvements ayant précisé le type histologique.
Les différents prélèvements N % Biopsie ganglionnaire 27 33,3%
Ponction biopsie pulmonaire transpariétale transpariétale 17 21% Biopsie au cours d'une thoracotomie 17 21% Ponction biopsie pleurale 12 14,8% Biopsie de masse pariétale 6 7,4% Ponction biopsie pleurale + biopsie ganglionnaire 2 2,5% Total 81 100%
Le tableau XLVII rapporte le taux des autres moyens diagnostiques ayant en
même temps confirmé la malignité et précisé le type histologique.
Tableau XLVII : Les autres moyens biopsiques ayant précisé le type histologique
Prélèvements Prélèvements positives TH précisé n % Biopsie au cours d'une thoracotomie 19 17 89,4% Biopsie ganglionnaire 39 29 74,3% Ponction biopsie pleurale 26 14 53,8% Biopsie de masse pariétale 15 6 40% Ponction biopsie pulmonaire transpariétale 46 17 37%
AU TOTAL : dans les 314 cas de carcinomes confirmés le type histologique est précisé
240 fois, soit dans 76,4% des cas (Tableau XLVIII).
Tableau XLVIII: Détermination du type histologique.
Type histologique N %
Précisé 240 76,4%
Non précisé 74 23,6%
Total 314 100%
Le type histologique est précisé par les prélèvements endoscopiques seuls ou
en association avec d'autres prélèvements dans 188 cas, soit dans 59,8% des cas.
Il est précisé uniquement par d'autres prélèvements 52 fois, soit dans
16,6% des cas.
Il est précisé aussi bien par les prélèvements endoscopiques que par
d'autres prélèvements 29 fois, soit dans 9,2% des cas.
Enfin le type histologique est précisé uniquement par les prélèvements
endoscopiques 159 f ois, soit dans 50,6% des cas (Tableau XLIX).
Tableau XLIX: Les différents moyens ayant précisé le type histologique.
Les différents moyens N % Prélèvements endoscopiques seuls 188 59,8% ou associées à d'autres moyens
Prélèvements endoscopiques seuls 159 50,6%
Prélèvements endoscopiques et 29 9,2% autres moyens
Autres moyens seuls 52 16,6%
IX.3 - Les différents types histologiques:
Après examen histopathologique des différents prélèvements, on a
individualisé 5 types histologiques, et des aspects en faveur de localisations
secondaires au niveau du poumon, de cancers extra thoraciques (Tableau L).
Tableau L : Les types histologiques.
Les différents types histologiques N % Carcinome épidermoïde 150 62,5% Adénocarcinome 38 15,8% Carcinome anaplasique 30 12,5% Carcinome à grandes cellules 5 2,1% Carcinoïde bronchique 2 0,8% Néoplasme secondaire 15 6,3% Total 240 100%
IX.3.1 - Le carcinome épidermoïde
Le carcinome épidermoïde vient en tête avec 150 cas soit 62,5%. Les
carcinomes épidermoïdes différenciés sont au nombre de 116 (48,3%). Les carcinomes
épidermoïdes indifférenciés sont au nombre de 4 (1,6%). Dans 30 cas, le degré de
différenciation n'est pas précisé. Dans 1 cas parmi les carcinomes épidermoïdes
différenciés on note une association avec une tuberculose pulmonaire confirmée par
BKC dans l'expectoration.
IX.3.2 - L'adénocarcinome
L'adénocarcinome est retrouvé dans 38 cas (15,8%). Les adénocarcinomes
différenciés sont au nombre de 19 (7,9%). Dans 5 cas on a trouvé des adénocarcinomes
sous forme de lymphangite carcinomateuse (2%). Dans 1 cas (0,4%), on a trouvé un
carcinome bronchiolo-alvéolaire et dans 1 cas (0,4%) on a trouvé un adénocarcinome
indifférencié. Dans 12 cas, le degré de différenciation n'est pas précisé.
IX.3.3 - Le carcinome anaplasique:
Le carcinome anaplasique est retrouvé dans 30 cas (12,5%). Les carcinomes
anaplasiques à petites cellules sont les plus fréquents (20 cas soit 8,3%).
Dans 4 cas, on a trouvé des carcinomes anaplasiques à grandes cellules (1,7%).
Dans 2 cas (0,8%) des carcinomes anaplasiques à cellules intermédiaires et dans
4 cas le type cellulaire n'est pas précisé. Dans 1 cas de carcinome anaplasique à
petites cellules, on note une association avec une tuberculose pleurale confirmée
par BKC dans le liquide pleurale.
IX.3.4 - Le carcinome à grandes cellules
Le carcinome à grandes cellules est retrouvé 5 fois, soit dans 2,1% des cas.
IX.3.5 - Le carcinoÏde bronchique
Le carcinoïde bronchique est retrouvé 2 f ois soit dans 0,8% des cas.
L'interrogatoire rétrospectif des deux malades n'a pas trouvé de flush syndrome.
IX.3.6 - Les néoplasmes secondaires :
Les néoplasmes secondaires sont retrouvés 15 fois, soit dans 6,3% des cas,
avec 12 adénocarcinomes sous forme de lymphangites carcinomateuses originaires du
tube digestif (7 cas), du sein (3 cas), du rein (1 cas) et de la prostate (1 cas);
1 carcinome épidermoïde d'origine gingivale, 1 carcinome épidermoïde originaire du
col utérin et 1 carcinome médullaire originaire de la glande thyroïde.
X - LES DIAGNOSTICS REDRESSES:
Dans notre série de 408 malades, on compte 60 patients (14,7%) chez
lesquelles le diagnostic suspecté au départ avant la réalisation de l'examen
fibroscopique n'était pas un carcinome bronchique. Les différents diagnostics
suspectés au départ sont: (Tableau LI).
Tableau LI :Les différents diagnostics suspectés avant la fibroscopie.
Diagnostic suspecté N Tuberculose 28 Suppuration broncho-pulmonaire traînante 20 Kyste hydatique pulmonaire 6 Lymphome hilaire 4 Neurinome intercostal 1 Infarctus pulmonaire 1 Total 60
La fibroscopie bronchique a permis de redresser le diagnostic chez 40
patients, soit dans 66,7% des cas: 19 fois par la biopsie seule, 17 fois par la
biopsie et l'aspiration bronchique, 3 fois par l'aspiration bronchique seule et
1 fois par la biopsie transbronchique seule.
D'autres moyens ont redressé le diagnostic chez 16 patients (26,7%): 4 fois
par la ponction biopsie pulmonaire transpariétale, 4 fois par la biopsie
ganglionnaire, 3 fois par la ponction biopsie pleurale, 1 fois par la ponction
biopsie pleurale et la biopsie ganglionnaire et 1 fois par la ponction biopsie
pleurale et la biopsie d'une masse pariétale.
Enfin dans 4 cas (6,7%), le diagnostic de carcinome bronchique est retenu
sur l'aspect endoscopique et le contexte radio clinique et évolutif.
AU TOTAL : Malgré que l'objectif de notre travail consiste en l'apport de la
fibroscopie dans le diagnostic du carcinome bronchique, nous signalons que parmi
tous les malades chez lesquels le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé,
seuls 7 patients (1,7%), ont été confiés au chirurgien pour exérèse chirurgicale en
dehors des opérations pratiquées dans un but diagnostique.
COMMENTAIRES
I - L'EXAMEN ENDOSCOPIQUE :
I.1 - Le matériel utilisé:
Le matériel utilisé dans notre étude personnelle est un fibroscope Olympus
BF type 20D. Il est constitué d'un long cylindre souple de 55cm de long et de 6mm
de diamètre inséré sur une poignée de 29cm de long. La longueur totale de l'appareil
est de 84cm.
Le cylindre renferme 4 élèments :
1 - Un trousseau de fibres optiques amenant la lumière d'une source externe.
2 - Un trousseau de fibres conducteurs d'images.
3 - Un canal creux de 2,2mm de diamètre permettant le passage des différents
accessoires (pinces à biopsies, brosses... ).
4 - Une chaînette qui fait couder l'extrémité distale de l'appareil dans un plan
horizontal sur 5cm environ et permettant des angulations de 180° dans un sens et de
130° dans l'autre.
1.2 - Les opérateurs :
L'ensemble des fibroscopies pratiquées dans notre série sont réalisées ou
supervisées par des enseignants constamment présents dans la salle d'endoscopie à
tour de rôle. 1.3 - La technique d'examen : (1,2,3,6,15,16)
1.3.1 - Les préparations :
Le patient candidat à l'examen endoscopique est à jeun et sevré du tabac
depuis 6 heures au moins.
L'injection préalable de 0,5 à 1mg d'atropine (2 à 4 ampoules) est pratiquée
presque par toutes les équipes, beaucoup plus dans un but broncho-dilatateur que
pour la prévention des malaises vaso-vagaux.
Les sédatifs ou anxiolytiques sont controversés les uns préconisent surtout
une psychothérapie douce par l'opérateur lui même avant l'examen en associant un
anxiolytique uniquement pour les cas réfractaires ou incoopérants: les autres font
systématiquement un anxiolytique, parfois même un sédatif opiacé (Dolosal) au tout
venant des malades.
Dans notre étude, la prémédication est à base d'1mg d'Atropine (4 ampoules)
associé à 1/2 ampoule de Phénergan ou de Valium à 10mg. Parfois l'examen est
pratiqué sans prémédication chez les cardiaques.
1.3.2 - L'anesthésie locale :
La majorité utilise la Xylocaïne à 5%, soit exclusivement, soit relayée par
la Xylocaïne à 2% pour l'étage glottique.
La Xylocaïne calme bien l'irritation bronchique locale qui peut être à
l'origine d'une stimulation vagale et d'un bronchospasme.
Les effets de l'anesthésie locale s'estompent entre 30 et 120 minutes;
le malade restera alors à jeun 2 heures après l'examen et sera surveillé selon
l'importance de la prémédication.
Dans notre étude personnelle, on utilise la xylocaïne à 2%.
1.3.3 - L'anesthésie générale
L'anesthésie générale est exceptionnellement indiquée lors des fibroscopies
bronchiques chez l'adulte au même titre que les neuroleptanalgésies. Mais, elle
trouve leur indication en pathologie respiratoire pédiatrique.
Dans notre série, cette méthode n'est pas utilisée.
1.3.4 - L'intubation :
C'est l'introduction du fibroscope dans l'arbre bronchique, elle est
indolore et d'une grande simplicité et le désagrément est généralement considéré
comme minime par les patients.
La position du patient, en décubitus dorsal ou assis face à l'opérateur a
relativement peu d'importance et dépend à la fois de l'état du malade et de
l'habitude de l'endoscopiste, mais la pratique de l'examen en position assise a
l'avantage de nous permettre de noter les modifications de direction de la trachée
et des gros troncs (3).
Le problème de la voie d'introduction du fibroscope, très discuté à
l'avènement de la fibroscopie, l'est très peu actuellement.
Dans notre série, l'examen est pratiqué chez des patients en position
assise. L'intubation par la narine droite est la première tentée, en cas d'échec,
la narine gauche est essayée avant d'intuber par la bouche à travers un embout
buccal.
1.3.4.1 - La voie nasale
L'introduction par une narine préalablement anesthésiée est de loin la plus
logique et la plus simple pour la majorité des équipes. L'examen lui même est d'une
grande simplicité, absolument indolore et dans l'immense majorité des cas peu ou
pas gênant pour le malade, ce qui confère à l'opérateur une excellente ambiance de
travail lui permettant de prolonger si besoin l'examen tout le temps nécessaire.
Le malade étant assis sur un fauteuil en face de l'opérateur, le fibroscope
est introduit dans une narine et la progression se fait sous le contrôle de la vue.
Les avantages de cette méthode sont évidents:
*Le fibroscope est parfaitement protégé de tout risque de morsure;
*simplification et dédramatisation de l'examen auquel le malade assiste en toute
lucidité;
*possibilité de répéter cet examen simple et indolore aussi souvent que nécessaire;
*possibilité de réaliser très facilement cet examen au lit du malade chez des
patients fatigués, ou à titre ambulatoire chez des patients valides;
*extension du champ d'investigation aux voies aériennes supérieures.
La voie nasale est utilisée dans notre série 476 fois soit dans 93,3% des
examens fibroscopiques.
1.3.4.2 - La voie buccale :
L'introduction du fibroscope par la bouche se fait à travers un anneau placé
entre les incisives du malade pour protéger l'appareil.
Cette voie s'impose en cas de perméabilité nasale insuffisante ou
d'infection nasosinusienne patente et elle est préférable à la voie nasale pour
l'obtention de prélèvements micro biologiques.
La voie buccale est utilisée dans notre série 34 fois, soit dans 6,7% des
cas.
1.3.4.3 - L'intubation préalable
Cette méthode consiste à passer le fibroscope à travers une sonde
d'intubation, son seul avantage est de faciliter les retraits et les réintroductions
du fibroscope et de permettre des aspirations efficaces par la sonde; ce peut être
un avantage ou une nécessité en cas de sécrétions abondantes et épaisses mais elle
alourdit beaucoup l'examen qu'elle complique et dont elle accroît l'inconfort.
Cette méthode n'est pas utilisée dans notre série.
1.4- Les incidents et accidents: (3,8,17)
La connaissance des risques de la fibroscopie est indispensable pour limiter
les abus et justifier les mesures de sécurité.
1.4.1 - L'hypoxémie
C'est une conséquence directe de la pénétration du fibroscope dans la
trachée et les bronches. Cette hypoxémie est aggravée par l'aspiration dans le canal
opérateur et par l'augmentation du calibre du fibroscope (3).
Pour corriger cette hypoxémie, l'oxygénothérapie par voie nasale est
efficace de même que 1'insufflation de temps en temps de l'oxygène par le canal
d'aspiration.
1.4.2 - L'hémoptysie :
Elle survient souvent au décours d'un prélèvement biopsique. Il est
exceptionnel que l'hémoptysie soit grave en dehors des troubles sévères de
l'hémostase ou du caractère vasculaire de la tumeur biopsiée.
Dans notre série on dénombre 13 biopsies hémorragiques parmi les 436
biopsies faites au total soit 3%. Ces hémorragies ont cédé à l'instillation du sérum
Adrénaliné.
Pour écarter ce risque on doit éviter de biopsier les bronches éctasiques,
les cicatrices et les muqueuses riches en gros capillaires.
1.4.3 - L'infection :
C'est la complication la plus fréquente, elle est secondaire aux effractions
de la muqueuse bronchique par le fibroscope (3).
Dans un travail prospectif on compte 16% de décalages thermiques après
fibroscopie bronchique avec 6% d'infiltrats à la radio (18).
Un cas de méningite purulente avec bactériémie apparue dans les 24 heures
après un examen fibroscopique a été rapporté par ALEXANDER (19) qui rappelle que
l'Américain Heart Association (AHA) a proposé en 1977 la chimioprophylaxie des
endocardites chez le valvulaire subissant une fibroscopie bronchique.
1.4.4 - Le pneumothorax :
En réalité, le pneumothorax n'est pas lié directement au geste endoscopique,
mais engendré par la toux et l'hyperpression.
Dans une série de HERF (20), sur 5450 examens endosc9piques, il apparaît
5,5% de pneumothorax.
Dans notre série on note un cas de pneumothorax minime localisé au niveau du
sommet pulmonaire droit et qui a régressé après un repos strict et la prescription
d'un antitussif.
1-4.5 - Le laryngospasme et le bronchospasme:
Le laryngospasme se voit surtout chez les grands fumeurs, et le
bronchospasme se voit notamment chez les asthmatiques.
Un sevrage tabagique au delà de 48 heures avant l'examen chez le sujet
fumeur et une technique d'anesthésie progressive étalée sur une dizaine de minutes
s'assurant de la pénétration large dans la trachée de la Lidocaïne les préviennent
efficacement.
1.4.6 - Les allergies aux anesthésiques locaux :
Elles sont exceptionnelles mais peuvent être dramatiques et constituent une
indication à l'exploration sous anesthésie générale.
1.4.7 - Les réactions vasovagales
Elles sont fréquentes et bénignes, il s'agit surtout de syncopes réflexes.
Dans notre série on note des syncopes réflexes chez 3 patients soit dans
0,6% des examens fibroscopiques.
Pour diminuer le taux des incidents et accidents lors des examens
fibroscopiques, les précautions suivantes, entre autres, sont recommandées qu'il
s'agisse de malades à risque ou non.
1 - Travailler dans une salle bien équipée.
2 - Éviter les prémédications sédatives.
3 - Instiller du sérum adrénaliné sur les tumeurs à biopsier et dans les
bronches où sera effectuée une biopsie transbronchique.
4 -Coincer le fibroscope après une biopsie transbronchique pour tamponner
un éventuel saignement.
5 - S'assurer que les asthmatiques ont reçu des broncho-dilatateurs.
Au terme de chaque examen fibroscopique, un compte rendu est établi, il
comporte un résumé du dossier et de l'indication permettant de juger à posteriori
que prescripteur et opérateur se sont bien compris, puis vient la description
méthodique des bronches, de leurs lésions éventuelles, des manoeuvres effectuées et
des biopsies faites. On utilise la terminologie directement représentative, plus
compréhensible que la numérotation internationale.
Comme on a vue, il n'existe pas de contre indications à la fibroscopie
trachéo-bronchique sous anesthésie locale, en dehors des allergies vraies aux
dérivées de la cocaïne, exceptionnelles. En sachant refuser les indications
déraisonnables, en respectant les mesures de prudence liées à l'état général et
cardiorespiratoire du patient. En pratiquant dans les locaux adaptés et équipés
du matériel de réanimation indispensable, la fibroscopie bronchique reste une
investigation courante et simple et parmi les plus dépourvues de risques.
II - RÉSULTATS SUR LE PLAN ENDOSCOPIQUE
II.1 - Les aspects endoscopiques :
Les aspects endoscopiques réalisés par le carcinome bronchique sont
regroupés schématiquement en lésions de la muqueuse bronchique sous forme de
bourgeons endolumineux et en lésions pariétales, infiltratives et sténosantes ou
compressives. L'inflammation de degrés variables est souvent associée à ces
différents aspects.
Le carcinome bronchique se présente volontiers sous l'aspect de bourgeons
(61%) et moins par des lésions pariétales (39%) (3). Le tableau LII précise la
fréquence des aspects bourgeonnants selon certains auteurs.
Tableau LII : Fréquence des aspects bourgeonnants selon certains auteurs.
AUTEURS % EL FAJRI(2) 68,2 % BENNIS et Coll.(21) 50,2 % Notre série 44,9 %
11.2 - Le siège des anomalies endoscopiques :
La localisation à droite des différentes anomalies de 1'arbre
trachéo-bronchique est prédominante, et la fréquence des atteintes proximales est
remarquable avec surtout l'atteinte des bronches lobaires.
Dans une étude effectuée dans notre service en 1980 (2), 68,2% des
anomalies sont proximales, l'atteinte des bronches lobaires représente à elle seule
42,3% et la localisation à droite des différentes anomalies représente 50,6%.
Dans une étude pareille (22), 59% des anomalies siègent à droite.
Dans notre série, l'atteinte proximale représente 72,8%, les bronches lobairessont atteintes dans 50,4% des cas et la localisation à droite des différentesanomalies représente 52,9%.
11.3 - L'étendue des territoires explorés par fibroscopie :
La souplesse et la maniabilité du fibroscope lui permettent d'explorer les
territoires distales de l'arbre bronchique et par voie de conséquence, elles lui
permettent le plus de chance à découvrir des anomalies de l'arbre trachéo-bronchique.
L'extension des territoires explorés par la fibroscopie est un atout majeur
reconnu par tous les auteurs. Pour V. MANGIUELA (23) La visualisation de l'arbre
bronchique en broncho-fibroscopie est réalisée à 55% pour les bronches de 60ordre
et à 100% pour les bronches de 40ordre, et leur cathétérisme respectivement à 74%
et 50%.
Dans une série de 85 examens fibroscopiques (2), l'exploration endoscopique
n'était négative que dans 6 cas, soit dans 7,1% des cas. Dans une étude pareille (1),
l'exploration endoscopique n'était négative que dans 6,9% des cas.
Dans notre série, l'exploration endoscopique est négative il fois (2,2% des
cas).
III - LES RESULTATS GLOBAUX :
En pathologie pulmonaire néoplasique, la fibroscopie bronchique reste
l'examen essentiel pour le diagnostic et la détermination du type histologique.
L'incidence du cancer bronchique a vu son taux augmenté depuis l'introduction de
la fibroscopie bronchique dans la pratique pneumologique (24).
Dans la série d'EL FAJRI (2), le carcinome bronchique est confirmé par le
biais de la fibroscopie dans 63,5% des cas et le type histologique précisé dans
68,5% des cas.
Dans notre série, la fibroscopie a confirmé le carcinome chez 218 patients,
soit dans 53,4% des cas et le type histologique est précisé 188 fois, soit dans
86,2% des cas.
Il est intéressant de remarquer que le pourcentage de malignité histologique
prouvée par les prélèvements endoscopiques et la détermination du type histologique
dépendent de l'aspect endoscopique. Ces taux sont élevés dans les aspects
bourgeonnants, en effet, dans la série dl EL FAJRI (2), la malignité histologique
est prouvée dans les aspects bourgeonnants dans 74% des cas et le type histologique
est précisé dans 67,4% des cas, alors que dans les aspects infiltratifs et/ou
sténosants, la malignité n'est confirmée que dans 52,3% des cas et le type
histologique est précisé dans 38,1% des cas.
Dans notre série, la malignité est confirmée dans les aspects bourgeonnants
dans 74,6% des cas et le type histologique est précisé dans 87,9% des cas, alors que
dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants la malignité est prouvée dans 58,2%
des cas et le type histologique est précisé dans 84,6% des cas.
IV - LES PRÉLÈVEMENTS ENDOSCOPIQUES :
IV.1 - Les biopsies bronchiques ou de tumeurs
La biopsie tient une place importante parmi les moyens diagnostiques du
carcinome bronchique: diagnostic positif et type histologique (1,22). Elle consiste
à prélever un fragment bronchique apparemment pathologique ou non à l'aide d'une
pince coupante introduite dans le tube du fibroscope.
Les bords des pinces sont coupants de façon à supprimer les risques
d'hémorragies graves provoquées par l'arrachement, et fenêtrés afin d'éviter
l'écrasement du fragment prélevé (25,26).
Le prélèvement est fait sous le contrôle de la vue. La pince fermée 9
avancée dans le fibroscope est ouverte juste devant l'élément à prélever. Elle va le
coiffer, puis elle est poussée en profondeur, refermée et retirée d'un geste sec.
En présence d'une lésion non accessible à la pince, il est recommandé de prélever
un fragment muqueux de voisinage même si la muqueuse parait saine. Lorsque la pince
est retirée du fibroscope, le prélèvement biopsique est immédiatement déposé, sans
être écrasé, dans un flacon contenant le liquide de Bouin qu'on utilise pour la
fixation.
Le pourcentage de positivité de la biopsie rapporté par différents auteurs
dépasse le plus souvent les 60% alors que dans nos séries nationales (1,26), il ne
dépasse pas les 50%.
Dans notre série, ce taux est de 45,2%.
Le tableau LIII rapporte le taux de positivité des biopsies selon certains
auteurs.
Tableau LIII : Rendement des biopsies selon certains auteurs.
Auteurs Taux de positivité des biopsies ZAVALA D.C.(27) 85% BESSO J.C. et COLL(28) 68 % PIERON R. et COLL(29) 65 % DOR P.J. et COLL(30) 64,5 % REGRAGUI K.(26) 31,7 % BAHLAOUI A.(1) 41,4 % Notre série 45,2 %
Il est intéressant de signaler que le taux de positivité des biopsies dépend
de l'aspect endoscopique. En effet dans la série de REGRAGUI (26), le taux de
positivité de la biopsie est de 64,8% dans les aspects bourge,onnants, et de 45,7%
dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants.
Dans la même série, ce taux de positivité est de 56,8% lorsque la biopsie
intéresse une tumeur visible sous forme de bourgeon ou d'infiltration et de 18,2% l
orsque la tumeur n'est pas visible.
Dans notre série, le taux de positivité de la biopsie est de 60,2% dans les
aspects bourgeonnants; de 44,3% dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants; de
13,6% dans les aspects de compression extrinsèque et de 6% dans l'aspect
inflammatoire. Dans les cas où la tumeur est visible lors de l'examen endoscopique,
le taux de positivité de la biopsie est de 53,2% et de 7,8% lorsque la tumeur n'est
pas visible.
La positivité histologique sur la biopsie apparaît en corrélation étroite
avec l'aspect endoscopique et plus précisément avec la présence de bourgeons ou
d'infiltrations néoplasiques; dans ce dernier cas, la biopsie intéresse directement
un aspect pathologique certain. Cependant il ne faut jamais renoncer à une biopsie
sur la base d'un résultat endoscopique normal; au contraire, face aux aspects
endoscopiques les moins significatifs, il est nécessaire de procéder à des
prélèvements profonds et multiples, témoins en sont les résul4ats obtenus dans les
cas de tumeurs non visible à l'endoscopie.
IV.2 - Les aspirations bronchiques:
L'aspiration bronchique est réalisée dans le but d'un cytodiagnostic, son
apport n'est pas négligeable, encore faut-il que la technique de recueil soit bien
connue et strictement observée (31,32).
Elle consiste à recueillir dans du sérum physiologique les produits de
sécrétion et de desquamation bronchique à l'aide d'un cathéter sous forte dépression
tout en effectuant des mouvements de va et vient à la sonde. Le produit recueilli
doit être concentré, par centrifugation (18000 tours/mn pendant 15 à 20mn).
Le culot de centrifugation est ensuite étalé sur des lames, en vue de colorations
cytologiques. Lorsque le produit d'aspiration bronchique parvient au laboratoire
déjà fixé, il présente une consistance hétérogène, les particules recueillies étant
parfois agglutinées les unes aux autres; dans ces conditions, il n'est pas possible
de réaliser des étalements assez minces pour permettre un examen cytologique fiable;
la seule technique acceptable est, après centrifugation et fixation du culot au
liquide de Boi,~in, une inclusion en paraffine suivie d'examen histopathologique
(22,31).
L'aspiration bronchique est particulièrement indiquée dans les formes
distales à bronchofibroscopie normale, c'est-à-dire lorsque aucune lésion n'est
visible, dans les tumeurs visibles mais inaccessibles à la pince, elle est indiquée
également après biopsie à la pince si le prélèvement parait douteux ou insuffisant,
de même qu'en cas de contre-indication à la biopsie à la pince (26,31,33).
Le rendement des aspirations bronchiques selon certains auteurs varie de 40
à 85%, alors que dans notre série, il est de 33,8%.
Le tableau LIV rapporte les taux des positivité retrouvé par certains
auteurs.
Tableau LIV : Le taux de positivité des aspirations bronchiques selon certains
auteurs.
Auteurs Taux de positivité des Asp Br. AUGUSSEAU(34) 74,9% BORDAS (7) 48,7% REGRAGUI(26) 13,4 %
BAHLAOUI A.(1) 21,5 % Notre série 33,8 %
Là aussi, le rendement des aspirations bronchiques dépend de l'aspect
endoscopique. Dans notre étude, Le rendement le plus élevé est obtenu dans les
aspects bourgeonnants avec 39,7% de positivité contre 33,3% dans les aspects
infiltratifs et/ou sténosants, 11,8% dans les aspects de compression extrinsèque et
10% dans les aspects inflammatoires.
Dans les cas où la tumeur est visible, le rendement des aspirations
bronchiques est de 37%, alors qu'il est de 10% dans le cas où la tumeur n'est pas
visible.
Globalement, on note que le rendement des aspirations bronchiques dans notre
série, comme dans d'autres séries nationales (1,26) est faible. Le problème qui se
pose est essentiellement celui des méthodes de prélèvement et du traitement des
produits d'aspiration. En effet ces pélèvements étaient faits dans des conditions
qui ne permettaient pas d'avoir de bons résultats. Dans la très grande majorité des
cas, l'aspiration n'était pas sélective: l'ensemble des produits aspirés au cours de
l'endoscopie étaient prélevés pour l'étude microscopique, ce qui fait que le plus
souvent le produit de l'aspiration dirigée ou orientée était dilué dans le reste des
sécrétions ou du sang aspirés. Le produit d'aspiration est ensuite était adressé au
laboratoire soit tel que, soit fixé dans du liquide de Bouin.
Les causes d'erreur dans l'interprétation de la cytologie des aspirations
bronchiques : (in 26)
L'aspiration est un examen simple, peu traumatisant pour le malade, et qui a
l'avantage de ramener des cellules bronchiques dans un bon état de conservation, non
souillées par les éléments des voies aériennes supérieures ou digestives. Cependant,
des causes d'erreur ne manquent pas. En effet, certaines altérations cellulaires
bénignes sont d'interprétation difficile, et l'appréciation des signes cytologiques
de malignité ne s'acquiert qu'au cours d'années d'observations microscopiques.
Des affections telles que l'asthme, les pneumonies virales, les suppurations
bronchiques sont reconnues pour donner des résultats faussement positifs.
Dans l'asthme, des cellules exfoliées sont souvent en amas et porteuses de
volumineuses vacuoles témoins de l'hypersécrétion mucipare. Elles peuvent être prises
pour des cellules adénocarcinomateuses, bien que les anomalies nucléaires présentes
soient modérées.
Dans les affections virales, les altérations cytoplasmiques et nucléaires
provoquées par les virus peuvent être trompeuses.
Dans les suppurations bronchiques, le noyau de certains polynucléaires
parait segmenté et entouré de cytoplasme, semblant former plusieurs petites cellules
carcinomateuses.
Les radiations, la chimiothérapie, les phénomènes régénératifs après
chirurgie ou même biopsie peuvent être causes d'hypertrophie nucléaire,
d'hyper- chromatisme, d'irrégularités nucléaires et chromatiniennes, d'anomalies
nucléaires.
Les phénomènes mécaniques et physiques lors de la préparation des lames
peuvent aussi modifier les cellules dans leurs formes.
Ainsi, quelques renseignements cliniques et thérapeutiques accompagnant
l'envoi des sécrétions bronchiques pourront être des arguments précieux pour le
cytologiste, l'alertant et lui évitant des erreurs.
IV.3 - Le brossage bronchique suivi d'aspiration :
Le brossage bronchique consiste à effectuer des mouvements rapides de va et
vient de la brosse fibroscopique.
L'avènement de cette méthode a permis d'accroître grandement la fiabilité
de la cytologie bronchique (31,35).
MILLERON (36) rapporte une rentabilité de 51,5%, mais insiste sur
l'observation de sa technique, qui consiste à étaler le produit de brossage
recueilli sur les poils d'une brosse métallique introduite par bronchofibrosocpie.
MARSAN et COLL. (33) ont mis au point un procédé de cytocentrifugation
permettant d'obtenir des frottis de bonne qualité: le résultat est encore meilleur.
MILLERON (36) rapporte que le fait de ramener la brosse à travers le
fibroscope contribue à diminuer la rentabilité du brossage en affectant la richesse
cellulaire: d'où l'intérêt de ramener en bloc brosse et fibroscope et deffectuer
ainsi le brossage avant la biopsie lors de deux examens successifs, si les
conditions le permettent, car le saignement qu'occasionne la biopsie peut contribuer
à négativer certains des brossages.
Dans notre étude, les cellules obtenues par le brossage bronchique sont
recueillies par une aspiration.
Le brossage trouve ses indications: (32,35,36,37). a Dans les formes
proximales bourgeonnantes et tout particulièrement dans les formes développées
latéralement difficilement biopsiables; z Dans les formes distales inaccessibles à
la pince à biopsie, et dans ce cas, en association avec l'aspiration conventionnelle.
a Dans certains formes périphériques invisibles en fibroscopie, et dans ce cas le
brossage est effectuée sous amplificateur de brillance pour un meilleur rendement.
Dans notre série le brossage est effectué 37 fois, 2 seulement sont revenus
positifs, le taux de positivité est alors de 5,4%. Là aussi, le maximum de rendement
du brossage bronchique suivi dl aspiration est obtenu dans les aspects bourgeonnants
avec 14,3% de positivité contre 7,7% dans les aspects infiltratifs.
IV.4 - La bipsie transbronchique
Elle aide souvent au diagnostic dans certaines situations délicates, elle
doit être systématique devant tout signe direct ou indirect de compression
extrinsèque; après avoir éliminé l'éventualité d'un kyste hydatique pulmonaire.
Dans notre série la biopsie transbronchique est effectuée 26 fois, 2 sont
revenues positives, soit un rende1i~ent de 7,7%. Nous avons obtenu le maximum de
rendement dans les aspects infiltratifs et/ou sténosants avec 16,7% de positivité.
La jonction de ces différents modes de prélèvements (la biopsie,
l'aspiration, le brossage et la biopsie transbronchique) parait importante pour
augmenter les taux de positivité qui peuvent atteindre des pourcentages très élevés
(38,39,40).
Les causes de faiblesse des rendements de nos prélèvements :
Les résultats relativement faibles de nos prélèvements nous semblent être
essentiellement en rapport avec les modes de prélèvement et les conditions dans
lesquelles travaillent nos anatomopathologistes entre autres:
1 - Le nombre réduit du personnel médical et paramédical qui s'occupe de
tout ce qui concerne l'anatomie pathologique et le cytodiagnostic non seulement de
tout le CHU de Casablanca mais de toutes les provinces situées au Sud de Casablanca.
2 - La polyvalence du laboratoire et le grand débit des examens demandés
font que, la plupart du temps, une seule coupe histologique est pratiquée pour
chaque prélèvement. Ceci n'est évidemment pas suffisant: cette coupe, pouvant ne
pas concerner des lésions tumorales existantes sur le prélèvement. BENNIS A. et COLL (21)
ont revu 16 biopsies de bourgeons bronchiques dont le premier examen histologique
s'était révélé négatif, trois recoupes de chaque bloc d'inclusion ont été effectuées
pour chaque prélèvement et examinées par la même équipe d'anatomopathologistes.
Sur les 16 biopsies, 4(25%) présentaient des lésions malignes certaines;
Pour améliorer le rendement des différents prélèvements et pour avoir le maximum de
chances d'aboutir au diagnostic histologique et/ou cytologique du cancer bronchique,
BENNIS et COLL (21) proposent la procédure suivante:
1 - Faire une biopsie directe de la tumeur chaque fois que celle-ci est
accessible au fibroscope. Au laboratoire d'anatomie pathologique des recoupes du
prélèvement doivent être faites si leL première coupe reste négative. Si malgré
cela l'examen histologique du prélèvement bronchique reste négatif et si le
diagnostic histologique n'est pas posé autrement; biopsie d'une métastase par
exemple, la biopsie doit être refaite;
2 - faire une aspiration bronchique pour étalement sur lame et pour
inclusion, surtout si la biopsie ne peut être réalisée. Le recueil et le traitement
des produits d'aspiration doivent être faits dans de bonnes conditions pour augmenter
les chances d'efficacité. Tout échantillon recueilli à distance d'un laboratoire et
ne pouvant être centrifugé et fixé dans les minutes qui suivent devient impropre à
la réalisation de frottis et doit obligatoirement être traité comme une biopsie (32).
3 - faire un examen cytologique des expectorations pendant 2 ou 3 jours après
la fibroscopie. 4 - en cas de tumeur invisible à la fibroscopie il faut faire un brossage
(41).
Cette conduite peut paraître assez lourde dans nos conditions où le
laboratoire d'anatomie pathologique est déjà surchargé: mais elle nous semble
nécessaire si l'on veut assurer un maximum de diagnostics histologiques et/ou
cytologiques du cancer bronchique. La preuve microscopique étant indispensable
pour envisager valablement la thérapeutique et le pronostic.
V - APPORT DES AUTRES MOYENS DIAGNOSTIQUES :
L'apport des autres moyens diagnostiques (biopsie ganglionnaire, biopsie de
masse pariétale... ) est d'un intérêt primordial. Ces moyens permettent parfois
d'éviter au malade des explorations plus agressives notamment une thoracotomie;
d'où l'intérêt d'un examen clini,que soigneux afin de déceler des éléments
périphériques biopsiables.
Dans la série de BAHLAOUI (1) ces moyens diagnostiques ont confirmé à eux
seuls le cancer dans 12,3% des cas. Dans une série pareille (26), ces moyens ont
confirmé le cancer dans 28,2% des cas.
Dans notre série, ces moyens ont confirmé le cancer à eux seuls chez 96
patients, soit dans 23,6% des cas et le type histologique est précisé 52 fois, soit
dans 54,2% des cas.
Le maximum de rendement de ces moyens diagnostiques;mises à part la
thoracotomie et la ponction biopsie du péricarde, qui ont confirmé la malignité
dans tous les cas;est obtenu par la biopsie de nodules ou de tuméfactions pariétales
(88,2%), puis vient par ordre décroissant la biopsie ganglionnaire (70,9%), la
ponction biopsie pulmonaire transpariétal (65,7%) et la ponction biopsie pleurale
(40,6%).Par contre, mise à part la thoracotomie qui a précisé le type histologique
dans 89,4% des cas, le prélèvement biopsique qui permet le plus de déterminer le
type histologique est la biopsie ganglionnaire (74,3%), puis vient par ordre
décroissant la ponction biopsie pleurale (53,8%), la biopsie de nodules ou de
tuméfactions pariétales (40%) et la ponction biopsie pulmonaire transpariétale (37%).
VI - Le type histologique :
La classification établie récemment par l'organisation mondiale de la santé
(OMS) (42) aide à subdiviser les types anatomopathologiques des cancers
bronchogéniques en variétés dont les modalités évolutives et les conséquences
thérapeutiques sont différentes et particulières. Donc pour le clinicien comme pour
le thérapeute, il est important d'établir l'authenticité d'une tumeur et
d'identifier avec certitude sa nature, rôle qui revient à l'anatomopathologiste. L'OMS propose la classification suivante:
I- Tumeurs épithéliales
A - Bénignes B - Dysplasie - Carcinome in situ C - Malignes
1 - Carcinome épidermoïde 2 - Carcinome à petites cellules
a - Carcinome à cellules en grains d'avoine
b - Carcinome à cellules intermédiaires
c - carcinome composite à cellules en grains d'avoine.
3-Adénocarcinome
a - Adénocarcinome acineux
b - Adénocarcinome papillaire
c - Carcinome bronchiolo-alvéolaire
d - Carcinome solide avec formation de mucus
4-carcinome à grandes cellules
a - Carcinome à cellules géantes
b - Carcinome à cellules claires
5 - Carcinome adénosquameux 6 - Tumeur carcinoïde 7 - Carcinomes des glandes bronchiques;
a - Carcinome adénoïde-kystique
b - Carcinome muco-épidermoïde
c - Autres.
II - Tumeurs des tissus mous
III - Tumeurs mésothéliales
IV - Tumeurs diverses
V - Tumeurs secondaires
VI - Tumeurs non classées
VII - Lésions pseudo-tumorales.
VI.1 - Les carcinomes épidermoïdes:
Ce sont les plus fréquents, leur diagnostic repose sur la présence de
kératine et/ou de point d'union intercellulaires. D'autres critères sont utiles à
considérer: formation de nids cellulaires, et formation d'enroulements cellulaire
très caractéristiques appelés "Perles" (43) . On distingue trois degrés de
différenciation (bien, moyennement et peu différencié), un pronostic fâcheux étant
classiquement attribué aux formes moins différenciées.
La classification récente de l'OMS individualise une variante histologique:
le carcinome à cellules fusiformes qui associe des éléments épidermoïdes à des
éléments fusiformes dérivés des précédents et pouvant largement prédominer évoquant
un sarcome ou un carcino sarcome (42,44).
FARAH (45) note ce type histologique dans 72,4% des cas SAIAH (22) le
trouve dans 60,5% des cas.
Dans notre série, le carcinome épidermoïde représente 62,5% des carcinomes. VI.2 - Les carcinomes à petites cellules:
Plus connus sous le nom de carcinomes anaplasiques à petites cellules, c'est
la forme qui a connu le plus de controverses, les cellules se disposent en nappes
très denses ou en travées, dissociant les éléments préexistants, paraissant
indépendantes entre elles ou lâchement connectées au sein d'un stroma très réduit
(44), l'étude ultrastructurale identifie les granules intracytoplasmiques
neurosécrétoires qui sont parfois vus en optique sous forme de grains argyrophiles
mis en évidence par la coloration de GRIMELIUS (46-47).
LE BEAU (48) estime le carcinome à petites cellules à 20% des cancers
bronchogénique.
FARAH (45) note ce type histologique dans 12,8% des cas.
Dans notre série, le carcinome à petites cellules représ,ente 12,5% des
carcinomes.
VI.3 - Les adénocarcinomes :
L'adénocarcinome est une tumeur qui se caractérise par une organisation
tubulaire acineuse ou papillaire et/ou production de mucus, la distinction entre
son origine primitive ou métastatique est difficile sur le plan histologique, on
distingue:
1 - Les formes acineuses et les formes papillaires qui sont purement
bronchiques;
2 - le carcinome bronchiolo-alvéolaire dans lequel les cellules tumorales
cylindriques se développant sur les parois alvéolaires. Ce type histologique peut
survenir sur poumon sain en apparence sans qu'aucune circonstance favorisante
puisse être retrouvée, mais dans certains cas, on décrit leur association a des
désordres inflammatoires bronchiques du poumon tels qu'une fibrose interstitielle
diffuse ou localisée (44-49).
PAYNE (50) identifie l'adénocarcinome dans 28% des cas et CHOMETTE (47) sur
une étude nécropsique le trouve dans 23,2% des cas.
Dans notre série, l'adénocarcinome représente 15,8% des carcinomes.
VI.4, - Les carcinomes à grandes cellules
C'est la classe qui regroupe les tumeurs ne présentant pas les aspects
caractéristiques différenciant les trois groupes précédents. Ces tumeurs sont
composées de cellules souvent de grande taille, à noyau volumineux dont le nucléole
est proéminent, le cytoplasme vaste à limités dessinées, il faut s'assurer par des
coupes sériées qu'il n'existe en aucun point des éléments de différenciation qui
permettraient de mieux préciser le diagnostic histologique (52) . On distingue des
variantes à cellules géantes et à cellules claires.
SAIAH (22) note ce type histologique dans 9,3% alors que dans notre série
il représente 2,1% des cas.
VI.5 - Les tumeurs carcinoïdes :
La tumeur carcinoïde est la plus fréquente des tumeurs épithéliales rares,
elle constitue une forme à malignité réduite et présente des relations avec le
carcinome à petites cellules, à savoir: une ressemblance histologique, la présence
de grains à centre deux, la sécrétion d'ACTH et de sérotonine.
SAIAH (22) trouve ce type histologique dans 1% des cas, dans notre série il
représente 0,8% des cas.
VI.6,- Les néoplasmes secondaires :
Retrouvés dans notre série dans 6,3% des cas, les origines sont des plus
diverses (ORL -gynécologiques, digestives, ... ).
PRÉVENTION ET DÉPISTAGE
DES CARCINOMES BRONCHIQUES Dans la majorité des cas, nos malades arrivent à un stade dépassé; le cancer
bronchique est donc découvert à un stade tardif, au delà de toute ressource
thérapeutique curatrice.
Ceci doit nous inciter à dépister le cancer à un stade précoce infra
clinique,voire, pré néoplasique dans le but d'influencer favorablement le taux de
survie.
I - LE DEPISTAGE DU CARCINOME BRONCHIQUE
I.1 - Le cytodiagnostic des crachats:
C'est une méthode non invasive qui permet de dépister un certain nombre de
cancers bronchiques primitifs à un stade précoce.
RENAULT P. (52) dans une série de 300 patients dont le seul critère de choix
est l'âge (50 ans). Par ce mode de dépistage, l'auteur trouve 9 cas suspects (3%) et
6 cas de malignité certaines (2%).
Par contre, HOUSSET B. et COLL; (53) concluent que les analyses cytologiques
répetées apportent peu au diagnostic du carcinome bronchique, car sont détectés plus
précocement les seuls carcinomes épidermoïdes centraux à croissance lente, dont le
pronostic est relativement bon.
D'autres auteurs insistent sur le fait que cet examen, même positif ne
renseigne pas sur l'aspect macroscopique, ni le siège, ni le type histologique
(54,55).
1.2 - Le radiodépistage
Prend une place non négligeable dans le diagnostic précoce du cancer
bronchique. MILLERON (56) note chez 1 groupe de patients dépistés sur radiographie
systématique, une opérabilité de 62,5% avec survie à 5 ans de 32,4%, contre
respectivement 36,7% et 18,7% chez 1 groupe de patients symptomatiques.
Le dépistage systématique du carcinome bronchique fait intervenir un certain
nombre de principes et de contraintes:
* L'accessibilité: intéressant la population tout venant ce qui est
pratiquement irréalisable, ou particulièrement les groupes à haut risque.
* La sensibilité et la spécificité: le dépistage systématique par l'étude
des crachats et le radio dépistage posent encore beaucoup de problèmes de
réalisation, d'efficacité et de rentabilité (52,55).
* Le coût financier du dépistage: il doit être acceptable pour la société
(57), dans les limites intéressantes de rentabilité maximale pour une
dépense minimale.
* La place du carcinome bronchique parmi les priorités sanitaires: elle est
définie en fonction de son incidence et de la mortalité.
MILLERON (56) souligne par exemple que si le dépistage est parfois bénéfique
pour le malade, il n'a pas d'incidence sur la santé de son entourage, à
l'inverse du dépistage de la tuberculose, dont nul ne conteste l'intérêt.
* L'efficacité du traitement: C'est à dire la curabilité du cancer dépisté.
En effet, si un programme de dépistage est mis au point, cela suppose que
les sujets dépistés pourront bénéficier d'une thérapeutique réalisable et
efficace, dans la mesure où ils se prêtent à ce programme sans être
demandeurs.
Tenant compte de ces contraintes du dépistage et pour avoir des taux élevés
de guérison et/ou de survie, on doit s'acharner à diagnostiquer le cancer à un stade
précoce, et là le rôle de la fibroscopie est ma3eur, à condition qu'elle soit
indiquée devant tout signe clinique respiratoire aussi banal que soit-il chez des
sujets à haut risque: Homme de la cinquantaine fumant plus de 40PA. Mieux vaut pour
le malade un petit désagrément pour rien qu'un cancer bronchique méconnu. A la limite
une fibroscopie bronchique devrait être faite dans ce groupe
aussi systématiquement qu'un frottis vaginal chez la femme, en sachant bien qu'une
image thoracique normale ne signifie pas qu'il n'y a rien dans la bronche.
Il suffit que l'obstruction ne soit pas complète: l'air continue de passer et il
n'y a pas de trouble de ventilation aisément décelable à la radiographie (58).
Dans une série de 6.5 carcinomes bronchiques confirmés par la fibroscopie, 7 (10,7%),
ont une image thoracique normale (59) et le cancer est considéré comme une surprise
endoscopique car aucun critère clinique ne pouvait en prévoir l'existence.
II - LA PRÉVENTION :
L'organisation de la lutte contre le cancer bronchique primitif passe d'abord
par celle de la lutte anti-tabac. L'application d'un tel plan de lutte est
primordiale: elle doit bénéficier d'une priorité particulière et d'une mobilisation
armée de tous les moyens disponibles pour l'éradication de ce fléau. La tabagie étant une intoxication volontaire, elle apparaît totalement
évitable par une attitude majeure: L'ABSTENTION. C'est ici qu'interviennent les
moyens de LUTTE CONTRE LE TABAC.
II.1 - La lutte individuelle
Chez le tout jeune, la curiosité et le suivisme sont les raisons les plus
importantes du début du tabagisme. La lutte anti-tabac doit donc commencer dans les
établissements scolaires et dans les foyers: elle vise l'information de l'enfant sur
les méfaits du tabac, mais aussi celle des parents afin que eux aussi participent à
l'éducation sanitaire. Ainsi, le rôle des éducateurs: parents, maîtres d'école,
surveillants, directeurs, et des plus importants à ce niveau de la lutte anti-tabac;
encore faut-il qu'il ne soient pas fumeurs eux-même car il est particulièrement
difficile, voire impossible d'aboutir à un résultat quelconque si on donne l'exemple
de fumer. Par ailleurs dans ce même cadre de la lutte individuelle, les médecins ont
un rôle primordial à jouer pendant les consultations médicales: ils doivent user de
leur autorité morale et de leur prestige scientifique pour convaincre les malades de
ne pas fumer ou de cesser de fumer. Le corps paramédical est également concerné par
ces efforts et il importe qu'il donne l'exemple au moins sur les lieux de travail.
11.2 - La lutte collective:
C'est le rôle des pouvoirs publiques, de la législation et de tout organisme
éducationnel, d'information, ou médical. Les efforts doivent être concertés pour un
maximum d'efficacité. En effet la mise en garde contre l'extension du fléau
tabagique doit être la première priorité et doit mettre en oeuvre tous les moyens
disponibles: interdiction de fumer dans des lieux publiques, mises en garde sur des
affiches, restrictions publicitaires, limitation des points de vente de cigarettes,
taxations lourdes, compagnes d'information. Les compagnes de lutte contre le
tabagisme doivent être multiples et insistantes. Elles doivent mobiliser tout un
chacun: corps médical, corps des enseignants, mass-média et doivent avoir comme
impact essentiel l'enfant, vu le nombre croissant de fumeurs à cet âge. Nous
déplorons ici, la situation de dégradation des moeurs que connaît notre société,
situation qui engendre le manque de respect envers les parents et les enseignants et
les résultats négatifs d'une éducation quelle qu'elle soit.
CONCLUSION
Au terme de ce travail, on est en droit de conclure que la fibroscopie
bronchique, examen simple et peu agressif, est une investigation essentielle pour
le diagnostic et le bilan préthérapeutique des carcinomes bronchiques. Mais son rôle
dans le diagnostic du carcinome bronchique ne peut être profitable pour le malade que
si le diagnostic est fait précocement en vue d'une exérèse chirurgicale
carcinologiquement efficace. or malheureusement, dans la plupart des cas le
diagnostic de cancer bronchique reste tardif à un moment où l'intervention n'est
plus possible. Dans notre série seulement 7 malades sur 408 ont bénéficié d'une
intervention chirurgicale dans un but curatif (1,7%).
ceci doit nous inciter à dépister plus précocement le cancer bronchique,
pour cela nous devons le suspecter davantage chez nos malades consultants surtout
les malades à haut risque: homme de la quarantaine grand fumeur, et élargir les
indications de la fibroscopie dans cette population. ce qui permettrait peut-être de
saisir plus fréquemment l'affection au stade chirurgical et d'augmenter nos chiffres
faibles d'indication chirurgicale et de survie. Malheureusement même dans les cas opérés la survie reste faible, c'est dire
la nécessité de mettre l'accent sur la prévention qui doit être basée essentiellement
sur la lutte anti-tabac, en particulier; qui doit s'inscrire dans un programme
national et sur une longue échéance, afin de sensibiliser la population, y compris
le corps médical, contre les dangers de la cigarette qui tue.
"Vaut mieux prévenir que guérir".
RÉSUMES
R E S U M E
Dans le carcinome bronchique, la fibroscopie est devenue une étape
indispensable avant la poursuite des investigations et avant l'indication d'une
conduite thérapeutique.
Notre étude rétrospective a porté sur 510 fibroscopies trachéo-bronchiques
pratiquées chez 408 malades suspects de carcinome bronchique, hospitalisés en grande
majorité dans le service de pneumologie de l'hôpital du 20 Août 1953 de Casablanca,
entre juin 1988 et décembre 1990 (2 ans et demi) .
Nos malades se répartissent en 362 hommes (88,7%) et 46 femmes (11,3%), et
dont l'âge est compris entre 22 et 89 ans, mais 92,6% des malades ont un âge compris
entre 40 et 80 ans.
L'intoxication tabagique active est retrouvée dans 351 cas (86%) ; ce
tabagisme concerne 337 hommes soit 82,6% des hommes explorés et 14 femmes, soit 30,4%
des femmes explorées. Le tabagisme passif est retrouvé dans 22 cas (38,6%) dont 17
parmi les femmes (35,1%) et 5 parmi les hommes (20%).
Au plan endoscopique, la fibroscopie a découvert des anomalies 499 fois
(97,8%), l'exploration est restée négative il fois (2,2%). Les aspects endoscopiques
observés sont les aspects bourgeonnants (44,9%), les aspects infiltratifs et/ou
sténosants (33,5%), les aspec,ts inflammatoires (12,5%), les aspects de compression
extrinsèques (6,9%) et les aspects normaux (2,2%). Les différentes anomalies siègent
plus fréquemment à droite avec 52,9% des cas contre 37,9% à gauche. L'atteinte est
diffuse et/ou bilatérale dans 7,2% des cas et enfin, l'atteinte trachéale représente
2%.
Au plan histopathologique et d'une façon globale, le carcinome bronchique
est confirmé histologiquement chez 314 patients (77%), et retenu comme probable sur
l'aspect endoscopique et le contexte radioclinique et évolutif chez 94 patients (23%).
Cette confirmation est obtenue par les prélèvements fibroscopiques chez 218 patients
(53,4%), et par d'autres moyens diagnostiques (biopsie ganglionnaire, ponction
biopsie pleurale... chez 96 patients (23,6%).
Concernant les prélèvements endoscopiques
Le rendement des biopsies est de 45,2% (197 biopsies positives sur 436
biopsies réalisées.
Le rendement des aspirations bronchiques est de 33,8% (114 aspirations
positives sur 337 aspirations réalisées).
Le rendement des biopsies transbronchiques est de 7,7% (2 biopsies
transbronchiques positives sur 26 biopsies transbronchiques réalisées).
Le rendement des brossages bronchiques est de 5,4% (2 brossages positives
sur 37 brossages réalisées).
Le type histologique a été précise 240 fois, soit 76,4% des cas, grâce aux
prélèvements endoscopiques dans 188 cas (59,9%) et grâce aux autres moyens
diagnostiques dans 58 cas (16,5%).
Enfin la fibroscopie a permis de redresser le diagnostic chez 40 malades
parmi les 60 chez lesquels on a suspecté au départ un autre diagnostic que le
carcinome bronchique (66,7%). D'autres moyens ont redressé le diagnostic chez 16
patients (26,6%). Chez 4 patients (6,7%), le diagnostic est redressé par l'aspect
endoscopique et le contexte radio clinique et évolutif.
Malgré que l'objectif de notre travail consiste en l'apport de la
fibroscopie dans le diagnostic du carcinome bronchique, nous signalons que parmi
tous les malades chez lesquels le diagnostic de carcinome bronchique est confirmé,
seuls 7 patients (1,7%) ont bénéficié d'une exérèse chirurgicale carcinologiquement
efficace et ceci est dû au stade tardif auquel on voit les malades.
S U M M A R Y
In the bronchial carcinoma, the fiberscopy has become an indispensable stage
before the continuation of investigations and before any therapeutic conduct.
Our retrospective study focused on 510 bronchial-trachea fiberscopies
carried out on 408 patients with bronchial carcinoma who were in great majority
under the service of pneumology at the hospital of 20th August 1953 at Casablanca
between June 1988 and December 1990 (2 years and half).
Our patients are divided between 362 men (88,7%) and 46 women (11,3%);
their age is between 22 and 89 years, but 92,6% of these patients have an age
contained between 40 and 80 years.
The active tobacco intoxication was found in 351 cases (86%), it concerned
337 men (82,6% of men are examined) and 14 women (30,4% of women are examined)
tobacco passive intoxication was found in 22 cases (38,6%) among which there was 17
women (35,1%) and 5 men (20%).
On the endoscopic level, the fiberscopy has discovered some anomalies 499
times (97,8%). The exploration remained negative 11 times (2,2%). The endoscopic
aspects observed were the bud aspects (44,9%), the infiltrative and/or stenosis
asppects (33,5%), the aspects of external compression (6,9%), the inflammatory
aspec~s (12,5%) and the normal aspects (2,2%). The different anomalies are located
more frequently on the right in 52,9% of the cases against 37,9% on the left. The
affectation was sprayed or/and bilateral in 7,2% of the cases. The affectation of
the trachea represented 2%.
on the histopathologic level and in a global way, the bronchial carcinoma
was confirmed histologically in 314 patients (77%) and was taken as probable on the
endoscopic aspect and the progressive clinical-radio context in 94 patients (23%).
This confirmation was obtained by the fiberscopic removals in 218 patients (53,4%)
and by other diagnosctic means (ganglionic biopsy, pleural punction biopsy... in 96
patients (23,6%).
Concerning the endoscopic removals
The return of biopsies is about 45,2% (197 positive biopsies out of 436
biopsies realised).
The return of bronchial aspiration is about 33,8% (114 positive aspirations
out of 337 aspirations realised) .
The return of transbronchial biopsies is about 7,7% (2 positive
transbronchial biopsies out of 26 realised).
The return of bronchial brushing followed by aspiration is about 5,4%
(2 positive brushings out of 37 brushing realised).
The histologic type was 240 times precise that is in 76,4% cases, thanks to
the endoscopic removals in 188 cases (59,9%) and to other diagnostic means in 52
cases (16,5%).
Finally, the f iberscopy has permitted us to set right the diagnostic in 40
patients among the 60 ones who we had been suspected in the begining another
diagnostic than the bronchial carcinoma (66,7%) other means had redressed the
diagnostic in 16 patients (26,6%) while in 4 patients (6,7%), the diagnostic had
been redressed by the endoscopic aspect and the progressive clinical-radio context.
Althoug the objective of our work consisted in the contribution of the
fiberscopy in the bronchial carcinoma diagnostic, we point out that among all the
patients whose',bronchial carcinoma diagnostic was confirmed, only 7 (1,7%) had
benifited of a surgical exercise carcinologically efficient because of the delay
of diagnostic.
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SERMENT D'HIPPOCRATE
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage
solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
Je traiterai mes Maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades
sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir, l'honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon
contraire aux lois de l'humanité
Je m'y engage librement et sur mon honneur.
DECLARATION DE GENEVE 1948
